第四章　细菌感染性疾病

2．临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞减少等。

3．主要的严重并发症：肠出血，肠穿孔。

4．基本的病理变化：全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应，尤其以回肠下段淋巴组织变化最为明显。

5．是我国法定的乙类传染病。

6．发展简史：伤寒是个古老的世界性传染病。我国伤寒一词最早出现在中医名著《伤寒论》，但中医的伤寒与我们所讲的伤寒杆菌（Salmonella Typhi）引起的伤寒不是同一概念。伤寒杆菌于1874年发现，但伤寒的存在至少几个世纪了。1948年Wood Ward开始用氯霉素治疗伤寒后，伤寒死亡率由20%～47.1%降为1%～5%，现在伤寒的死亡率更低了。

1．伤寒杆菌：属沙门氏菌属D组、革兰染色阴性，杆状菌，有鞭毛，能运动，不形成芽孢，无荚膜。在普通培养基上能生长，在含胆汁的培养基中更易生长。

2．有三种抗原：菌体抗原（O抗原）、鞭毛抗原（H抗原），刺激机体产生IgM、IgG抗体，有助于临床诊断；表面抗原“Vi”抗原，刺激机体产生“Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者，有重要的流行病学意义。

3．菌体裂解时释放的内毒素是致病的主要因素。不产生外毒素。

4．伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活2～3周，在粪便中可存活1～2个月，在牛奶、肉类、蛋类中可存活数月。

5．对阳光、热、干燥及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60℃中10余分钟或煮沸可灭菌。5%石炭酸5分钟可灭菌。

带菌者或患者为伤寒的唯一传染源。

1．患者：病程第2～4周排菌量最大。轻型患者具有重要的流行病学意义。

（1）潜伏期带菌者：伤寒患者在潜伏期已经从粪便排菌。

（2）暂时带菌者：恢复期仍然排菌但在3个月内停止者。

（3）慢性带菌者：恢复期排菌超过3个月者，为本病传播或流行的主要传染源。

（二）传播途径：粪—口途径

1．水源污染：最重要的传播途径，暴发流行。

2．食物污染：传播伤寒的主要途径，食物型的暴发流行。

3．日常生活接触：散发流行的传播途径。

4．蝇和蟑螂（媒介）：机械性携带伤寒杆菌。

（三）人群易感性

普遍易感，儿童及青壮年发病较多，可获得较稳固的免疫力，二次发病少见（约2%）。伤寒、副伤寒之间无交叉免疫。

（四）流行特征

1．世界各地均有发病，温带和热带多发。

2．终年可见，夏秋季是流行高峰，符合消化道传染病发病的流行特点。

3．学龄期儿童及青壮年发病较多。

4．伤寒杆菌没有动物储存宿主。

5．卫生条件较差的地区尤为多见。战争或洪涝、地震等自然灾害时易有本病流行。

【发病机制与病理解剖】

（一）发病机制

伤寒沙门菌进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若病原菌数量多或人体免疫力降低，未能被胃酸杀灭的病原菌进入小肠，并在肠腔内繁殖。

（二）病理特点

全身单核吞噬细胞系统增生性反应，最具特征性的是回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡病变。“伤寒细胞”，是本病的特征性病变，由巨噬细胞吞噬淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑而形成。“伤寒小结/伤寒肉芽肿”，由伤寒细胞聚积成团形成。

1．髓样肿胀期（病程第1周）：淋巴组织增生肿胀。

2．坏死期（病程第2周）：肿大淋巴结从中央开始发生坏死。

3．溃疡期（病程第3周）：坏死组织开始脱落，形成溃疡，深达肌层可致穿孔。

4．愈合期（病程第4周）：溃疡渐愈合，不留瘢痕，亦不引起肠腔狭窄。

5．肠道病变与临床症状的严重程度不成正比。

（三）致病因素

伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素；持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致。

潜伏期3～60天，大多数为10～14天，食物型暴发流行可短至2天，水源暴发流行潜伏期可长达30天；典型伤寒的自然病程为4～5周，可分为4期。

（一）典型伤寒的临床表现

1．初期：病程第1周。缓慢起病，最早出现的症状是发热，体温呈阶梯形上升，3～7天后到达高峰，伴乏力、纳差等。右下腹可有压痛。部分患者扪及肿大的肝脏和脾脏。

2．极期：病程第2～3周。

（1）持续发热：体温在40℃左右，多呈稽留热型，少数病例呈弛张热或不规则热，发热可持续2周以上。

（2）神经系统中毒症状（内毒素的致热和毒性作用）：表情淡漠、呆滞、反应迟钝（无欲貌），耳鸣、听力减退等。严重患者可有谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎）、甚至昏迷，合并虚性脑膜炎时，可出现脑膜刺激症。儿童可有抽搐。

（3）循环系统症状：相对缓脉，重者血压下降等。并发心肌炎时不明显。

（4）消化道症状：食欲不振，舌苔厚腻，舌尖或舌缘无苔舌质红（“伤寒舌”），腹部隐痛（右下腹或弥漫性）、纳减、腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛等。

（5）肝脾大，并发中毒性肝炎时出现肝功能异常，严重的可以出现黄疸。

（6）玫瑰疹：第7～14天出现，多在胸、腹、背部及四肢，分批出现，多在10个以下，淡红色，直径2～4mm，压之褪色，2～4天内消失，不留瘢痕或色素沉着。出汗较多者，可见水晶型汗疹。皮疹挑破取渗出液可培养出伤寒沙门菌。

★本期易出现肠出血、肠穿孔等并发症。

3．缓解期：病程第3～4周。

（1）体温出现波动，并逐步下降，上述症状、体征好转。

（2）仍可出现各种并发症。

（3）小肠病理改变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。

4．恢复期：病程第5周。体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。

（二）其他类型

1．轻型：儿童，曾接种伤寒菌苗，发病初期使用过有效抗菌药物者。发热38℃左右，全身毒血症状轻，病程短，1～2个周恢复健康。易漏诊、误诊。

2．迁延型：常见于既往有消化系统基础疾病、合并慢性血吸虫病、其他慢性病或免疫功能不全的患者。病初表现类似于普通型，但持续发热达5周以上至数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾大明显。

3．逍遥型：病初症状不明显，毒血症症状轻微，但肠道病变轻重不一，部分患者可因肠出血、肠穿孔就诊。

4．暴发型：急性起病，毒血症状严重，高热或体温不升，常出现各种并发症（如中毒性肠麻痹、中毒性脑病、中毒性心肌炎、急性肾衰竭、DIC等）甚至休克。病人常在1～2周内死亡，及时治疗仍有治愈可能。

（三）特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点

1．小儿伤寒：起病急，胃肠道症状明显，容易并发支气管炎或肺炎，肠出血、肠穿孔少见。病情轻，病死率较低。

2．老年伤寒：发热通常不高，神经系统和心血管系统中毒症状重。持续的胃肠功能紊乱，记忆力减退，易出现虚脱，并发支气管肺炎和心力衰竭多见，病程迁延，恢复慢，病死率高。

3．再燃：指病后2～3周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续5～7d后回到正常。在再燃期间症状加重，血培养可阳性。其原因可能与菌血症仍未被完全控制有关。

4．复发：指退热后1～3周，临床症状再现，血培养再次阳性。复发症状一般较轻，病程较短，并发症与合并症较少。其原因是病灶内细菌未被完全消灭，当免疫力降低时，伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流，多见于抗生素疗程过短患者。本病易复发，复发率一般为10%左右，少数病人可有两次以上的复发。

【实验室检查】

（一）常规检查

1．外周血象：白细胞总数常减少，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，病情恢复后可回升到正常。嗜酸性粒细胞对诊断及估计病情发展有重要的参考意义。

2．尿常规：病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。

3．粪便常规：在肠出血时有便血或隐血试验阳性。

（二）细菌学检查

1．血培养：病程第1～2周阳性率最高，达80%～90%。第三周为50%，第4周后不易检出。

2．骨髓培养：较血培养阳性率稍高，达80%～95%，阳性持续时间长，第4周仍可获较高阳性率，尤其适用于已用抗菌药物治疗者。

3．粪便培养：第3～4周阳性率最高，达75%。

4．尿培养：早期为阴性，第3～4周阳性率25%。

5．十二指肠引流胆汁培养。

6．玫瑰疹刮取物培养。

（三）血清学检查

肥达反应（伤寒血清凝集试验）：指利用伤寒杆菌菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原，副伤寒

甲、乙、丙沙门菌鞭毛（A、B、C）抗原等5种不同抗原成分，通过血清凝集试验，测定病人血清中相应的凝集抗体效价。病程第2周出现阳性，第4～5周可上升至80%，阳性可持续数月。

1．有诊断意义的效价：O抗体效价在1：80或以上，H抗体效价在1：160或以上，O抗体效价4倍以上升高。

2．区别伤寒或副伤寒甲、乙、丙：在O抗体升高的同时，视H抗体哪一种抗体效价增高就是该种疾患。

3．只有O抗体升高而H抗体不高：可能是感染早期。

4．只有H抗体升高而O抗体不高：可能不久前患过伤寒或作伤寒菌苗预防接种；其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应。

5．少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药物；患者免疫功能低。

6．假阳性问题：其他沙门氏菌感染的交叉反应；少数其他病：急性血吸虫病、免疫性疾病等。

（1）患者Vi抗体水平一般不高。

（2）带菌者常有高水平的Vi抗体，且持久存在。

（3）对慢性带菌者的调查有一定意义。

（4）效价＞1：40时有意义。

最常见的严重并发症，多见于2～3周，发生率2%～5%。饮食不当、腹泻为诱因。出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。出血量多表现为休克：体温骤降，休克表现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉搏细速等。大量黑便或暗红色血便。

最严重的并发症，多见于2～3周，发生率1%～4%，发生部位多在回肠末段，成人比小儿多见。表现为：突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉搏细速、体温与血压下降—休克期；随后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象——腹膜炎期。体检时腹部有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张、腹胀等腹膜炎征象，肝浊音界缩小至消失，体温再度升高。

WBC增高，X线检查可见膈下游离气体。

（三）支气管炎或支气管肺炎

多数为继发细菌感染，少数为伤寒杆菌引起。

（四）中毒性心肌炎

病程第2～3周，严重毒血症者。表现为心率加快，S1低钝，期前收缩、血压下降等。ECG可有P-R间期延长、T波改变与ST段下降、平坦等改变。

（五）中毒性肝炎

病程第2～3周，发生率约10%～50%，可有肝脏大，转氨酶升高等，随伤寒的好转，肝功逐渐恢复正常。

（六）溶血性尿毒综合征

病程第1～3周，表现为溶血性贫血和肾衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，PLT减少和RBC碎裂现象。其发生可能与内毒素诱使肾小球微血管内凝血有关。

中毒性脑病、急性胆囊炎、血栓性静脉炎、脑膜炎、肾盂炎等。

1．流行病学资料：包括当地疫情、是否菌苗接种、伤寒病史、接触史、季节等。

2．临床症状和体征：不明原因发热1～2周以上，伴有全身中毒症状，如反应迟钝、腹胀、大便秘结或腹泻；出现相对缓脉，玫瑰疹，脾大或肝脾大等。如出现肠出血或肠穿孔，对诊断更有价值。

3．实验室检查：血常规改变。肥达试验阳性有辅助诊断意义。确诊的依据是检出伤寒杆菌，早期以血培养为主，后期则可考虑作骨髓培养。

1．病毒感染：起病急，中毒症状轻，多伴有上呼吸道症状，无脾大，无相对缓脉，病程短，病程多在1～2周以内。肥达反应和血培养均阴性。

2．疟疾：起病急，不规则高热，寒战、大汗；病久有脾脏大、质硬，贫血；血、骨髓涂片可查见疟原虫；抗疟疾治疗有效。

3．钩端螺旋体病：有疫水接触史，起病急、全身酸痛、乏力、结膜充血、腓肠肌疼痛与压痛，淋巴结肿大等。血清凝溶试验阳性，血尿可分离出钩体、培养阳性。

4．恶性组织细胞病：①多见于青壮年，起病急，不规则热型；②进行性贫血，出血；③淋巴结大，脾大较明显，病情进展快，病程约数月。淋巴结活检有助于确诊；④外周血象出现全血细胞减少；⑤抗感染治疗无效；⑥骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。

5．粟粒性结核病：有结核病史；不规则发热、盗汗、速脉、呼吸急促，有缺氧现象；X线检查胸部有粟粒型病变；痰涂片及培养阳性；抗结核治疗有效。

6．革兰阴性杆菌败血症：多有胆道、泌尿道、肠道等原发病灶，急性起病，体温多为弛张型高热伴有寒战，全身中毒症状重；早期常出现休克，有出血倾向，常有皮肤出血点，严重者发生DIC；可有迁徙性化脓病灶；血培养阳性可确诊。

7．流行性斑疹伤寒：相同点——有发热、皮疹；不同点——冬、春季多发，卫生条件差者，由虱子传播，普鲁氏立克次体引起，起病急，体温在1～2天内迅速升高。有明显头痛，眼结膜充血，5～6日暗红色瘀点样皮疹，白细胞计数正常或增高，外斐氏反应OX19效价≥1：160，平均两周可退热。

【预　后】病死率0.5%～1%，约3%成为慢性带菌者。老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差。并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病死率较高。病后可获得持久免疫力。

（一）一般治疗

1．隔离与休息：消化道隔离，彻底消毒粪便，症状消失后每隔5～7天粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。发热期绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔。

2．护理与饮食：注意体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化。保持皮肤清洁与定期更换体位，防止褥疮与肺部感染。多进水分，必要时静脉输液，以维持足够热量和水、电解质平衡。吃易消化、少纤维的饮食。忌吃质坚渣多不易消化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔，退热后2周恢复正常饮食。

（二）对症治疗

1．高热时物理降温，不宜用大量解热剂。

2．便秘时0.9%氯化钠溶液低压灌肠或开塞露，禁用高压灌肠和泻药。

3．腹胀时用松节油热敷及肛管排气，禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。

4．腹泻时收敛药；禁用鸦片制剂，以免引起腹中胀气。

5．中毒症状重者可在足量有效抗菌治疗配合下加用小剂量肾上腺皮质激素，但可能掩盖肠穿孔的症状和体征。

（三）病原治疗

1．喹诺酮类：首选，抗菌谱广，杀菌作用强，体内分布广，使用方便。作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）有强大的抗菌作用。

（1）注意：孕妇、16岁以下儿童及哺乳期妇女慎用；个别老年患者可出现精神症状；有癫病史者不用；可使白细胞数下降。

（2）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg，每日3次口服。

左旋氧氟沙星（levofloxacin）：0.2g，每日2次口服。

环丙沙星（ciprofloxacin）：0.25g，每日3～4次口服。

诺氟沙星（norfloxacin）：400mg每日3～4次口服。

疗程：用药后一般在3～5天左右内退热，体温正常后继服用10～14天。

2．头孢菌素类：第三代头孢菌素在体外具有强大的抗菌作用，毒副反应低，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒。

头孢哌酮（Cefoperazone，Cefobid）：每日剂量2～4g，分2次静脉注射、疗程10～14天。

头孢他啶（Ceftazidime）：每日剂量2～4g，分2次静脉注射，疗程10～14天。

头孢曲松（Ceftriaxone）：每日剂量2～4g，分2次静脉注射，疗程10～14天。

3．氯霉素：对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒杆菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。用法：成人每天1.5～2g，分3～4次口服，退热后减半，再用10～14天，总疗程为2～3周，必要时静脉给药。氯霉素治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞减少。偶可引起再生障碍性贫血及中毒性精神病。新生儿、孕妇和肝功能明显损害者忌用。

4．复方磺胺甲恶唑：注意：磺胺过敏、肝肾功能不良、贫血、粒细胞减少、孕妇等忌用。

5．阿莫西林：优点：孕妇可用、WBC明显下降可用、对胆道感染较好。

（四）带菌者的治疗

1．氧氟沙星0.3，2次/天，疗程6周。

2．新诺明一次2片，2次/天，疗程1～3个月。

3．氨苄西林3～6g/日+丙磺舒1～1.5g/日，连用4～6周。

4．内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时可手术切除胆囊。

（五）复发治疗

根据药物敏感实验选择抗菌药物，用足剂量和疗程。

（六）并发症的治疗

1．肠出血：①严格卧床、禁食水或少量流食；②适当补液、维持水、电解质平衡；③适当应用镇静剂，如地西泮等；④止血药物；⑤必要时输血；⑥内科治疗无效，外科手术。

2．肠穿孔：①禁食水，胃肠减压；②水、电解质及热量——抗休克；③腹膜炎治疗——抗菌素；④及时外科手术。

3．中毒性心肌炎：①足量、有效抗感染及糖皮质激素的应用；②应用促进心肌代谢，改善心肌营养的药物如ATP、辅酶A、肌苷、维C等；③心衰时，用小剂量强心苷。

4．溶血性尿毒综合征：按急性溶血和急性肾衰处理。抗生素控制原发感染，输血，补液，使用肾上腺皮质激素，抗凝疗法，必要时进行透析。

5．肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎、DIC。

（一）控制传染源

患者隔离至体温正常后15天或每隔5天做粪便培养1次，连续2次阴性，解除隔离。及时发现带菌者并给予彻底治疗。接触者进行医学观察23天。

（二）切断传播途径

是预防和控制伤寒的关键性措施，加强饮食、饮水及粪便管理；消灭苍蝇、蟑螂；养成良好卫生习惯。

（三）保护易感人群

易感人群进行预防接种。口服减毒活疫苗。Ty21A口服减毒活菌苗、Vi荚膜多糖抗原菌苗。伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，副作用较大，已较少应用。

副伤寒：包括副伤寒甲、乙、丙三种，分别由副伤寒甲、乙、丙杆菌所引起。其流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现、诊断、治疗与预防基本上与伤寒相同，临床难以鉴别。

副伤寒丙：临床类型较多：

1．急性胃肠炎型：多2～5日恢复。

2．伤寒型：与副伤寒甲、乙大致相似。

3．脓毒血症型：较多见，一般较重，并发症较多、较复杂和顽固，以肺部并发病、关节及骨的局限性化脓灶为最常见，但肠道并发症则少见。

流行性脑脊髓膜炎简称为流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。病原菌从鼻咽部侵入血循环形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜形成化脓性脑脊髓膜炎。其主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。部分病人暴发起病，可迅速致死。

脑膜炎奈瑟菌——奈瑟菌属，为G-双球菌，肾形，成对或四联菌排列，有荚膜、无芽孢，不活动；内毒素是致病重要因素；仅存于人体，细胞内寄生；巧克力或血琼脂培养基或卵黄培养基培养。

2．脑膜炎奈瑟菌的主要抗原

（1）荚膜多糖：根据表面特异性多糖抗原的不同分为13个亚群

①A群（大流行，我国主要流行株）；

②B，C群（散发和小流行），90%以上为A、B、C三个亚群。

（2）我国常见者为A群菌株引起的脑膜炎，C群菌株脑膜炎最近几年局部地区有散发，具有易传播、隐性感染比例高，患者起病急、病程进展快、死亡率高等特点，临床上常表现为暴发型、可在发病后24小时内死亡。

3．脑膜炎球菌的抵抗力很弱，对寒冷、干燥、热及一般消毒剂均极敏感，在体外能产生自溶酶而易于自溶，故采集标本后必须注意保温、立即送检。

带菌者（流行期间带菌率高达50%）和病人。带菌者无任何临床症状，不易被发现，因此作为传染源的意义更大。患者从潜伏期末到急性期均有传染性，但一般不超过发病后10日。

（二）传播途径

咳嗽、喷嚏借呼吸道飞沫直接传播。密切接触（同睡、喂奶、接吻等）易传播给2岁以下幼儿。

（三）人群易感性

普遍易感，1%出现流脑症状。新生儿因带有母体抗体很少发病，6个月至2岁的婴幼儿因抗体水平下降，发病率最高，感染后免疫力持久。由于可在隐性感染中获得免疫力，故发病率逐渐下降。各群间有短期的交叉免疫力，但不持久。

（四）流行特征

1．地区性：本病遍及世界各地，温带为主。

2．季节性：冬、春季节发病较多，11～2月开始上升，2～4月为高峰，5月起迅速下降。

【发病机制与病理解剖】

（一）发病机制

1．发病条件：病原菌自鼻咽部侵入人体，菌株不同侵袭力不同，细菌及宿主间相互作用最终决定是否发病及病情的轻重。

（1）细菌黏附并透过黏膜：荚膜型。

（2）在血液中存活：荚膜多糖，LOS（脂寡糖），铁获取系统细菌在血液中的存活机制：细菌的一些自身结构如多糖荚膜（是细菌抵抗宿主补体系统攻击所必需）、LOS（抵抗补体攻击的作用要弱些）和铁获取系统（细菌获得生长必需的铁）等在细菌抵抗血清的杀灭作用中发挥重要作用。

（3）侵入脑膜：跨细胞途径。

（二）病理解剖

1．败血症期——血管内皮损害

2．脑膜炎期——软脑膜，蛛网膜（化脓性炎症）

3．暴发型脑膜脑炎型：脑实质病变

潜伏期一般为2～3天，最短1天，最长7天。

（一）普通型：占90%

1．前驱期（上呼吸道感染期）：主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、鼻塞、咽痛等，持续1～2天，但因发病急，进展快，此期易被忽略。

2．败血症期：多数起病后迅速出现此期表现，高热、寒战、体温迅速高达40℃以上，伴明显的全身中毒症状，头痛及全身痛，精神极度萎靡。幼儿常表现哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤感觉过敏和惊厥。70%以上皮肤黏膜出现瘀点，初呈鲜红色，迅速增多，扩大，常见于四肢、软腭、眼结膜及臀等部位。本期持续1～2天后进入脑膜炎期。

3．脑膜脑炎期：除败血症期高热及中毒症状外，同时伴有剧烈头痛、喷射状呕吐、烦躁不安，以及颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征阳性等脑膜刺激征，重者谵妄、抽搐及意识障碍。本期治疗通常在2～5天内进入恢复期。

4．恢复期：经治疗体温逐渐下降至正常，意识及精神状态改善，皮肤瘀点、瘀斑吸收或结痂愈合。一般在1～3周内痊愈。由免疫复合物反应引起的表现，多见于病后7～14天，以关节炎较明显，可同时出现发热，亦可伴有心包炎。

少数患者起病急骤，病情变化迅速，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。儿童多见。

1．休克型——循环衰竭为主要特征

（1）起病急，进展迅速，感染中毒症状重。

（2）瘀点瘀斑迅速出现，增多扩大。

（3）循环衰竭导致休克（面色苍白、发绀、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促）。

（4）脑膜刺激征缺如或不明显。

（5）易出现DIC。

2．脑膜脑炎型——脑膜、脑实质严重损害为特征

（1）高热、头痛、呕吐、意识障碍，惊厥，昏迷。

（2）脑水肿表现：血压持续升高，视神经乳头水肿，锥体束征（+）。

（3）脑疝：小脑幕切迹疝，除颅内高压、意识改变外，表现为同侧瞳孔先缩小后散大，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。

3．混合型：病死率高，可先后或同时出现休克型和脑膜脑炎型的症状，治疗困难，病死率高。某些特征（特别是同时存在）显示预后不良：瘀点出现早且新的瘀点与紫癜在1～2小时内成簇出现；休克；体温40℃以上；白细胞降低者；血小板减少或有DIC；年龄太小或太老者。

有上呼吸道症状，少数出血点，脑脊液多无明显变化，咽拭子培养阳性。

特殊类型流脑：

婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型。可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状，有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征可不明显。

老年流脑特点有：临床症状重，暴发型发病率较高，大部分患者有上呼吸道感染症状、明显的意识障碍和皮肤黏膜瘀点、瘀斑。预后差，多数患者出现并发症与合并症，病死率高。病情重者血白细胞可正常或减少。

【实验室检查】

细菌感染血象白细胞＞（10～20）×109/L中性粒细胞＞80%～90%以上，并发DIC者血小板减少。

（二）脑脊液检查

是确诊的重要方法。病初或休克型病人，脑脊液多尚无改变，应12～24小时后复查。典型的脑膜炎期，压力增高，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1000×106/L以上，以多核细胞为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。须强调的是临床上表现为脑膜炎时脑脊液检查应是影像学检查之前的选择。

（三）细菌学检查

1．涂片（瘀斑，CSF）阳性率60%～80%应用抗生素早期也可瘀点涂片，助早期诊断。

2．细菌培养（瘀斑组织液、血、CSF）结合药敏试验。

应在使用抗生素前收集标本。

（四）血清免疫学检查

特异性抗原：对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血凝试验、ELISA法等

脑膜炎奈瑟菌的DNA特异性片段检测、鲎（hou）试验。

【并发症及后遗症】

并发症及后遗症已极少见。

1．并发症：继发感染（肺炎、中耳炎、心包炎等）；化脓性迁徙性病变。

2．后遗症：耳聋，失明，脑积水，癫痫等。

（一）疑似病例

1．有流脑流行病学史：冬、春季节（2～4月），1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行，既往未接种过流脑疫苗。

2．临床表现及脑脊液检查符合化脑表现。

（二）临床诊断病例

1．有流脑流行病学史。

2．临床表现及脑脊液检查符合化脑表现，伴有瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。

（三）确诊病例

在临床诊断病例的基础上，加上细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。

1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎

无季节性，多散发；无瘀点瘀斑；多伴原发灶；病原学检查。

（1）肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑损伤。

（2）流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿。

（3）金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染。

（4）铜绿假单胞菌脑膜炎继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。

（5）革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。

2．结核性脑膜炎

（1）TB病史或TB接触史。

（2）起病慢，病程长，TB中毒症状。

（3）无瘀点瘀斑。

（4）CSF：毛玻璃改变。

（5）CSF涂片查抗酸杆菌。

3．流行性乙型脑炎

（2）无瘀点瘀斑。

（3）脑实质损伤为主。

（4）CSF外观清亮。

1．普通型良好，多能治愈。

2．暴发型病死率高。

3．婴幼儿老年人预后差。

1．一般治疗（基础）

早期发现，就地呼吸道隔离和治疗，及时报告。

患者须隔离至症状消失后3日，但不少于发病后7日。

饮食以流质为宜，注意补充液体和电解质，保持尿量在1000mL/天以上。

密切观察血压、脉搏、呼吸、面色和瞳孔的变化。昏迷患者应加强护理，防止呼吸道感染、瘀斑感染、吸入性肺炎、褥疮发生以及角膜溃疡形成等。

高热时可用乙醇擦浴、安乃近滴鼻或氯丙嗪和异丙嗪每次各1mg/kg肌注。

惊厥时可用地西泮肌注或静注，也可使用水合氯醛灌肠。

颅内压升高，可用20%甘露醇脱水降低颅内压，每间隔4～6小时1次，其间可与高渗葡萄糖注射液交替应用。

（1）首选——青霉素G（大剂量，成人800万U，q8h；儿童20～40万u/(kg·d)，分3次，疗程5～7天）。

（2）头孢菌素：国外已发现对青霉素耐药的脑膜炎球菌菌株。脑膜炎球菌耐青霉素的基础在于其内膜酶——青霉素结合蛋白（PBP）的变异，降低了青霉素和氨苄西林与这些酶的亲和力。通常第三代头孢菌素对上述耐药菌株是有效的。此类药物对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血-脑脊液屏障，且不良反应小。适用于不能用青霉素G或氯霉素的患者及青霉素耐药菌株感染者。可用头孢噻肟1～2g静脉滴注，每6～12小时1次，或头孢曲松2g静脉滴注，每日1次。疗程为5～7日。

（3）氯霉素：对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血-脑脊液屏障，脑脊液浓度为血浓度的30%～50%。剂量成人每日2～3g，儿童50mg/kg，分次加入葡萄糖注射液内作静脉滴注，症状好转后可改为口服，疗程5～7天。但须注意其对骨髓功能的抑制作用。一般不作为首选药物。只是在不宜用磺胺和青霉素的患者或病情危重，需要用两种抗菌药物联合治疗的患者。儿童不宜应用。

（4）磺胺类：磺胺在脑脊液中浓度高，可用于敏感菌株感染，但本药对败血症型患者疗效欠佳，有较大的不良反应，故一般用于对青霉素过敏者、轻症患者或流行期间大面积治疗者。磺胺嘧啶（SD）剂量成人每日6～8g，小儿75～100mg/kg，分4～6次口服，须同时口服碳酸氢钠。也可肌内或静脉滴注。剂量大，进药速度快时应注意不良反应。

（二）暴发型流脑的治疗

1．休克型治疗：在有效病原治疗基础上抗休克。

（1）尽早应用有效抗菌药物：可用青霉素G，剂量每日20万～40万U/kg，用法同前。休克型不宜应用磺胺类药物，如发现为青霉素耐药菌株感染必须应用第三代头孢菌素治疗。

（2）迅速纠正休克：在扩充血容量及纠正酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。山莨菪碱具有解除血管痉挛，改善微循环作用。山莨菪碱每次0.3～0.5mg/kg，重者可用1mg/kg，每隔1～15分钟静脉注射一次，用至颜面潮红，四肢温暖，血压上升，减少剂量及延长注射间隔时间而逐渐停用。在经过上述处理后，如休克仍未纠正，可应用血管活性药物。一般首选多巴胺，剂量为每分钟2～6μg/kg，根据治疗反应调整速度和浓度。其他还有间羟胺、去甲肾上腺素等药物。

（3）肾上腺皮质激素：可短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝集，有利于纠正休克。可用氢化可的松，成人每日100～500mg，儿童8～10mg/kg，休克纠正后即停用，一般应用不超过3天。

（4）DIC治疗：当患者皮肤瘀点、瘀斑不断增加，迅速融合成片，并有血小板明显减少，应及早应用肝素治疗，剂量每次0.5～1mg/kg加入10%葡萄糖100mL内静脉滴注，4～6小时可重复一次，多数患者应用1～2次即可见效而停用。同时应输入新鲜全血、血浆或纤维蛋白原、凝血酶原复合物，以补充被消耗的凝血因子。

（5）保护重要脏器功能：心率明显增快时可用强心剂。

2．脑膜脑炎型的治疗：在病原治疗同时，减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭发生。

（1）尽早应用有效抗菌药物：用法与休克相同。

（2）减轻脑水肿及防止脑疝及呼吸衰竭：为提高存活率，本型患者治疗的关键是早期发现颅内压增高，及时脱水治疗，防止脑疝及呼吸衰竭。可用20%甘露醇，用法同前述。如症状严重，交替加用50%葡萄糖40～60mL静脉注射，直到颅内高压症状好转，同时注意补充电解质。

（3）肾上腺皮质激素：除前述作用外，还有减轻脑水肿降颅压作用。常用地塞米松，成人每日10～20mg，儿童0.2～0.5mg/kg，分1～2次静脉滴注。

（4）呼吸衰竭治疗：注意患者体位及吸痰，以保持呼吸道通畅。呼吸困难可予吸氧。出现脑水肿应用脱水治疗，同时可应用洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋剂。经治疗呼吸衰竭症状仍不见好转或加重，甚至可能发生呼吸停止时，应尽早气管切开及应用人工呼吸器。

（5）高热及惊厥处理：及时采用物理及药物降温，及早应用镇静剂。必要时行亚冬眠疗法。

3．混合型的治疗：病情复杂严重，积极抗感染同时，兼顾抗休克、治疗脑水肿，有所侧重。

（一）管理传染源

早期发现病人并进行呼吸道隔离及治疗，应隔离至症状消失后3日，一般不少于病后7日。对接触者进行医学观察7日，对健康带菌者或疑似病人均应给予SD（磺胺嘧啶）4g/d或SMZ-TMP（复方新诺明）2g/天，分2次口服，疗程5日。

（二）切断传播途径

流行期做好卫生宣教工作，注意环境卫生和个人卫生，保持室内通风，儿童不去流脑病人家，并尽量避免到人多拥挤的公共场所。外出时可戴口罩。托幼机构及集体单位如有本病发生及流行时，应及早隔离病人。

（三）保护易感人群——预防接种

菌苗注射：自1978年以来国际广泛推荐的两种多价疫苗为：A-C-Y-W135四价联合疫苗和A-C两价疫苗。有效抗体的产生时间需要1～2周（多为7～10天）。

国内多年来应用脑膜炎A群多糖菌苗，保护率达90%以上，以6个月龄至15岁以下儿童为主要对象。多年没有本病流行的地区，一旦出现流行，应考虑全员接种。

细菌性食物中毒（bacterial food poisoning）系指由于进食被细菌或细菌毒素所污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。

细菌性食物中毒的特征为：

①在集体用膳单位常呈爆发起病，发病者与食入同一污染食物有明显关系；

②潜伏期短，突然发病，临床表现以急性胃肠炎为主，肉毒中毒则以眼肌、咽肌瘫痪为主；

③病程较短，多数在2～3日内自愈；

④多发生于夏秋季。

中毒发生的原因（三个环节）

（1）食品被致病菌污染。

（2）食品中污染的致病菌有繁殖的机会。

（3）食用前未加热或未彻底加热。

根据临床表现的不同，分为胃肠型食物中毒和神经型食物中毒。

胃肠型食物中毒较多见，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要特征。

（一）沙门菌属

该菌分布广泛。以鼠伤寒沙门氏菌、肠炎沙门氏菌和猪霍乱沙门氏菌较为多见。为革兰阴性杆菌，需氧、不产生芽孢，无荚膜，绝大多数有鞭毛，能运动。对外界的抵抗力较强，在水和土壤中能活数月，能在水、牛奶、蛋制品及肉类食物以及土壤中存活数月；粪便中能活1～2个月；在冰冻土壤中能越冬。不耐热，55℃、1h或60℃、10～20分钟死亡，5%石炭酸或1：500升汞5分钟内即可将其杀灭。沙门氏菌活菌对肠黏膜的侵袭及其内毒素的协同作用是导致沙门氏菌食物中毒的主要原因。潜伏期一般为12～36小时。细菌由粪便排出，污染饮水、食物、餐具以及新鲜蛋品、冰蛋、蛋粉等，人进食后造成感染。

（二）副溶血性弧菌

革兰阴性杆菌。椭圆形、荚膜球杆菌。菌体两端浓染，一端有鞭毛，运动活泼。无盐条件下不生长，在37℃、高盐（3%～3.5%）培养基上生长良好；抵抗力较强，能在抹布和砧板上生存1个月，但对酸敏感，食醋中3分钟即死。不耐热，56℃、5分钟即可杀死，90℃、1分钟灭活。海产品和腌制食品易受污染。潜伏期一般为6～10小时。

（三）变形杆菌

革兰氏阴性，两端钝圆、无芽胞多形性小杆菌，有鞭毛与动力，运动活泼。抗原结构有菌体（O）及鞭毛（H）抗原2种。依生化反应的不同，可分为普通、奇异、产黏、潘氏变形杆菌4种。前三种能引起食物中毒。致病食物以鱼蟹类为多。潜伏期一般10～12小时。

（四）葡萄球菌

为革兰氏阳性，只有能产生肠毒素的金黄色葡萄球菌才引起中毒。不形成芽胞，无荚膜。可存在于淀粉、肉类、乳制品以及人的皮肤、鼻咽部、指甲和化脓性感染灶中；在剩饭菜中亦易生长。30℃经1小时后即可产生耐热性很强的外毒素（肠毒素enterotoxin）。

（五）蜡样芽孢杆菌

为革兰氏阳性粗大芽胞杆菌。常单独、成双或短链状排列，芽胞常位于次极端；在体内形成荚膜，无鞭毛，不活动。芽胞体外抵抗力极强，能在110℃存活1～4天，能分泌强烈的外毒素，引起食物中毒者主要是A型和F型，其中以A型（能产生肠毒素）为多，C及F型偶可引起出血坏死性肠炎。通常存在于泥土、植物、空气中、剩饭、炒饭、冷盘、调味汁等。

（六）大肠杆菌

此菌为肠道正常菌群，某些可引起食物中毒和胃肠炎。如：致病性大肠杆菌（破坏肠上皮细胞）、侵袭性大肠杆菌（产生内毒素）、产肠毒素性大肠杆菌（肠毒素）、肠出

血性大肠杆菌（毒素）。通常存在于隔夜食物、肉类、淀粉类。

带菌的动物如家畜、家禽及其蛋品、鱼类及野生动物为本病主要传染源。

（二）传播途径

被细菌及其毒素污染的食物经口进入消化道而得病。

（三）人群易感性

普遍易感，病后无明显免疫力。

（四）流行特征

本病5～10月较多，7～9月尤易发生，此与夏季气温高、细菌易于大量繁殖密切相关。

病原菌在污染的食物中大量繁殖，并产生肠毒素类物质，或菌体裂解释放内毒素。进入体内的细菌和毒素，可引起人体剧烈的胃肠道反应。按发病机制可分为感染型和毒素型。

是否发病和病情轻重，与细菌或其毒素的污染程度、进食活菌数及毒素量的多少、人体抵抗力的强弱有关。

临床表现多数以急性胃肠炎为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

1．沙门氏菌属食物中毒

2．副溶血性弧菌食物中毒

3．金黄色葡萄球菌食物中毒

4．肉毒梭状芽孢杆菌食物中毒

【实验室及辅助检查】

沙门菌感染者血白细胞计数多在正常范围。副溶血弧菌及金黄色葡萄球菌感染者，白细胞数可增高达10×109/L以上，中性粒细胞比例增高。

（二）粪便检查

大便呈稀水样镜检可见少量白细胞，血水样便镜检可见多数红细胞，少量白细胞。

（三）血清学检查

患病早期及病后2周的双份血清特异性抗体4倍升高者可明确诊断。（诊断学意义）

（四）分子生物学检查

采用特异性核酸探针。

（五）细菌培养

将患者的呕吐、排泄物以及进食的可疑食物做细菌培养。

【诊断及诊断依据】

（一）诊断依据

1．流行病学资料：集体伙食单位短期内暴发大批急性胃肠炎患者，结合季节及饮食情况（厨房卫生情况、食物质量、保管及烹调方法的缺点）。

2．临床表现：急性胃肠炎症状，病程短，恢复快。

3．实验室检查：应取患者吐泻物及可疑的残存食物进行细菌培养，重症患者血培养，留取早期及病后二周的双份血清与培养分离所得可疑细菌进行血清凝集试验，双份血清凝集效价递增者有诊断价值。可疑时，尤其是怀疑细菌毒素中毒者，可做动物试验，以检测细菌毒素的存在。

（二）鉴别诊断

1．非细菌性食物中毒

3．急性细菌性痢疾

（一）一般治疗

卧床休息、流食或半流食，宜清淡，多饮盐糖水。隔离

（二）对症治疗

补液；吐泻腹痛剧者暂禁食，给复方颠茄片口服或注射山莨菪-2，腹部放热水袋；及时纠正水、电解质紊乱；高热者用物理降温或退药热药；抗休克、抗过敏治疗。

（三）抗菌治疗

细菌性食物中毒一般可用抗生素治疗，但对金黄色葡萄球菌食物中毒者慎用。肉毒毒素中毒患者应尽早使用多价抗肉毒毒素血清。

（一）管理传染源

防止食品污染、储藏、运输、加工、销售各环节的卫生；食前彻底加热。

（二）切断传播途径

神经型食物中毒是由于进食含有肉毒梭状芽孢杆菌（肉毒杆菌）外毒素引起的中毒性疾病，临床上以中枢神经系统症状如眼肌和舌咽肌麻痹为主要表现。病死率高。

肉毒杆菌：革兰阴性杆菌，有周鞭毛，可形成芽孢，厌氧条件下繁殖并产生外毒素。外毒素：不耐热，80℃，30分钟或煮沸10分钟可破坏。外毒素经甲醛处理后注射动物可制备抗毒素，但有型的差别。

1．传染源：动物（各种动物）是主要传染源，细菌从动物肠道排出后其芽孢可在土壤中长期存活。

2．传播途径：污染的食品在缺氧条件下可大量繁殖，人类进食后发病。

3．易感人群：人群普遍易感，病后无免疫力。

【发病机制与病理解剖】

外毒素经消化道吸收入血。作用位点：神经核、肌肉神经接头、植物神经末梢，抑制神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩运动障碍致瘫。

1．潜伏期12～36小时，可短至2小时，长达10天。潜伏期长短与临床症状轻重呈负相关，潜伏期越短病情越重。

2．起病急剧，以中枢神经系统症状为主，胃肠炎症状缺如。

3．早期：头晕、头痛、乏力。

4．后期（脑神经麻痹）：视力模糊、复视、眼睑下垂对光反射减退等。

5．咀嚼困难、吞咽困难、言语困难、呼吸困难。较少见肢体瘫痪。意识清楚，5～9日恢复。重者死于中枢性衰竭。

6．本病A型死亡率高达60%～70%；E型者30%～50%；B型10%～20%。

【实验室检查】

（一）细菌培养

取可疑食物、呕吐物或排泄物加热煮沸20分钟后，进行厌氧培养，可检出肉毒杆菌。

（二）毒素检查

3．禽眼睑接种试验

（一）流行病学资料

1．进食比较特殊的食物：比如罐头食品、自制的（发酵）豆酱、腊肉。

2．同食者先后发病。

（二）临床表现

2．出现典型的颅神经损害的表现，如眼部表现、吞咽困难、呼吸困难等。

（三）实验室检查

1．可疑食物厌氧培养

2．可疑食物作动物试验

2．流行性乙型脑炎

3．白喉后神经麻痹

4．多发性神经根炎

（一）一般及对症治疗

1．洗胃：早期发现的病人，用2%碳酸氢钠，或1：4000高锰酸钾溶液洗胃（碱性溶液中破坏、氧化剂中减毒）。

2．导泻：50%硫酸镁。

3．对症治疗：吞咽、呼吸困难的处理。

4．抗菌：大剂量青霉素，减少肠道内肉毒杆菌量。

（二）抗毒素治疗

用同型外毒素制备的抗毒素（抗血清）有对抗体内毒素的作用。要早用（24小时内或瘫痪前）、足量，6小时后可重复使用。

（三）其他治疗

盐酸胍啶有促进周围神经释放乙酰胆碱作用，被认为神经瘫痪和呼吸功能有促进作用，剂量为每天15～50mg/kg，可鼻饲给予，但可出现胃肠反应、麻木感、肌痉感、心律不齐等。

（一）管理传染源

严格管理与检查食品，尤应注意罐头食品、火腿、腌腊食品的制作和保存。食品罐头的两端若有膨隆现象，或内容物色香味改变者，应禁止出售和禁止食用，即使煮沸也不宜食用。谷类及豆类亦有被肉毒杆菌污染的可能，因此禁止食用发酵或腐败的食物。

（二）切断传播途径

不吃变质食品，尤其是变质的腌制、腊制和罐头食品。

（三）保护易感人群

遇有同食者发生肉毒素中毒时，其余人员应立即给予多价抗毒素。

霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病；发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻；典型病例临床表现：起病急骤，剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾衰竭；轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。

1．O1群霍乱弧菌。可分为三个血清型：

（1）小川型（异型）含A、B抗原。

（2）稻叶型（原型）含A、C抗原。

（3）彦岛型（中间型）含A、B与C三种抗原。

2．非O1群霍乱弧菌：其中的O139血清型具有特殊性。

3．不典型O1群霍乱弧菌。

（二）染色及形态

1．革兰染色阴性（G-），逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍长的鞭毛，运动活泼。

2．在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动。

3．粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列。

4．O139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相似，菌体外有荚膜O139特有。

（三）培养特性

1．普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌。

2．碱性培养基中生长繁殖更快，pH8.4～8.6　碱性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他细菌生长。

3．（0%～3%NaCl适合）钠离子刺激生长，低于8%NaCl环境中。

（四）抗原结构

（1）耐热性的菌体抗原（O）——O抗原特异性高：分群和分型的基础

①群特异性抗原；

②型特异性抗原。

（2）不耐热的鞭毛抗原（H）——H抗原为霍乱弧菌所共有。

2．霍乱弧菌致病力

（1）鞭毛运动、黏蛋白溶解酶、黏附素（属侵袭力）。

（2）霍乱肠毒素属毒力。

（3）内毒素及其他毒素。

3．霍乱肠毒素（cholera toxin）CT

（1）类霍乱原（cholera agenoid）：CT具有免疫原性，经甲醛处理后所获得的无毒性CT，免疫人体可产生抗体，能对抗CT的攻击。

（2）CT：不耐热，56℃、30分钟即被破坏，有A（A1、A2）、B两亚单位。

（3）Zot毒素：能影响肠黏膜上皮细胞的紧密连接，增大细胞间隙，使液体漏出，致腹泻。

（4）Ace毒素：类似CT毒素。

（5）毒素协同菌毛Tcp：表达受toxR基因控制，帮助霍乱弧菌定居人类肠道。称为“定居因子”。

1．对热、干燥、酸及消毒剂均敏感。

2．煮沸或0.2%～0.5%过氧乙酸可将其杀死。

3．正常胃酸中存活5分钟。

4．自然环境中时间长。

5．在鱼虾或贝壳生物中存活期长。

6．O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。

前六次大流行与古典生物型有关；始于1961年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主。

（一）传染源：病人和带菌者为主要传染源

1．轻型及带菌者为更重要的传染源。

2．病人在病期中可连续排菌5～14天，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源。

3．带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。

（二）传播途径

1．粪—口途径传播。

2．经水传播是最主要途径，常引起暴发流行。

3．日常生活接触和苍蝇传播。

（三）人群易感性

1．人群普遍易感。

2．隐性感染多，而显性感染较少。

3．病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体，维持时间短，可再次感染。

4．近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。

（四）流行季节与地区

1．季节性：夏、秋季为流行季节，高峰期7～10月。

2．地区性：沿江沿海地区发病较多。

3．流行形式：暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存。

4．扩散：近程传播与远程传播。

（五）O139霍乱的流行特征

1．来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象。

2．经水与食物传播，人群普遍易感。

3．与O1群及非O1群其他弧菌感染无交叉免疫力。

4．地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致。

5．病人与带菌者为传染源。

发病与否取决于：机体胃酸分泌程度；霍乱弧菌的数量和致病力。

发病机制：霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层，在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素，即霍乱原。当肠毒素与肠黏膜接触后，其B亚单位能识别肠黏膜上皮细胞上的受体并与之结合，此受体为神经节苷脂（GM1）。继而具有酶活性的A亚单位进入肠黏膜细胞内，其中A亚单位能从烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）中转移腺苷二磷酸（ADP）—核糖至靶蛋白磷酸鸟嘌呤核苷调节酶（GTP酶或G蛋白）中并与之结合，从而使GTP酶活性受抑制，导致腺苷酸环化酶（AC）持续活化，使腺苷三磷酸不断转变为环腺苷酸（cAMP）。当细胞内cAMP浓度升高时，引起一系列反应，导致严重水样腹泻。

1．水和电解质紊乱

（1）等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐。

（2）循环衰竭，急性肾衰竭。

2．代谢性酸中毒

（1）腹泻丢失大量碳酸氢根。

（2）周围循环衰竭。

（3）急性肾衰竭。

严重脱水引起的改变：

1．皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪。

2．内脏浆膜干黏，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满黏稠胆汁。

3．心、肝、脾等脏器体积缩小。

4．肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死。

潜伏期：1～3天，（数小时～7天）。大多急起，少数有前驱症状。古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重。埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。

（一）吐泻期（数小时或1～2天）

（1）无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重。

（2）黄色水样、米泔样水便或洗肉水样血便，无粪臭。

（3）大便量多次频。

（1）先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心。

（2）呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样。

4．O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症。

（1）轻度：皮肤黏膜干燥，皮弹稍差，失水1000mL，儿童70～80mL/kg。

（2）中度：皮弹差，眼窝凹陷、声嘶、BP下降、尿量减少，失水3000～3500mL，儿童80～100mL/kg。

（3）重度：皮肤干皱，极度无力，神志改变，失水4000mL，儿童100～120mL/kg。

2．尿毒症、代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍。

3．肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛。

4．低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常。

5．循环衰竭：低血容量性休克。

（三）恢复期或反应期

1．症状逐渐消失。

2．反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加（一般持续1～3天）

（四）O139血清型临床表现特点

4．可并发菌血症等肠道外感染。

根据失水程度、血压、尿量情况：

除上述三种临床类型外，尚有一种罕见的暴发型或称中毒型，又称“干性霍乱”，起病急骤，发展迅速，尚未出现吐泻症状即进入中毒性休克而死亡。

【实验室检查】

1．血常规：血液浓缩。WBC（10～30）×109/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高。

2．血生化检查：尿素氮、肌酐升高，碳酸氢钠一定下降，血钾随酸中毒纠正而降低。

3．尿常规：蛋白、RBC、管型。

4．血清学检查：用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性的可疑病人的诊断。抗菌抗体（其中抗凝集素抗体第5天出现，8～21天高峰，双份血清滴度4倍以上有意义）和抗肠毒素抗体检查。

5．分子生物学技术：PCR法可检出病原菌。

（1）大便常规：粘液、少量红、白细胞。

（2）涂片染色：鱼群样排列，G-性弧菌。

（3）动力试验和制动试验：粪便悬滴检查。

（4）细菌培养：确诊依据。

7．动力试验和制动试验

（1）将新鲜粪便做悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌，即为动力试验阳性。

（2）随后加上1滴O1群抗血清，如细菌停止运动，提示标本中有O1群霍乱弧菌。

（3）如细菌仍活动，再加1滴O139抗血清，细菌活动性消失，则证明为O139霍乱弧菌。

8．增菌培养：使用抗生素前，尽快送检，pH8.4的碱性蛋白胨水，36～37℃培养6～8小时，表面形成菌膜，再做分离培养。并进行动力观察和制动试验。

9．核酸检测：通过PCR方法识别霍乱弧菌毒素基因亚单位（CTxA）和毒素协同菌毛基因（TcpA）来鉴别霍乱弧菌和非霍乱弧菌。根据TcpA基因上的序列差异，进一步鉴别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。

2．急性肺水肿：（因代谢性酸中毒可致肺循环高压）扩容时注意纠酸。

3．低钾综合征和酸中毒。

（一）确定诊断——符合下列三项中一项者可诊断：

1．凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者。

2．流行区人群，有典型症状，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体（抗凝集素抗体）效价4倍增长。

3．疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为“轻型霍乱”。

（二）疑似诊断——符合两项之一者：

1．有典型症状，病原学检查未确定。

2．流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者。

疑似病例应进行隔离、消毒，作疑似霍乱的疫情报告，连续两日粪便培养阴性，可否定诊断，订正疫情报告。

1．临床类型、治疗及时合理与预后密切相关。

2．老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差。

治疗原则：综合措施，及时、足量补充液体及电解质是关键，及早用抗菌治疗，但不能代替补液。

（1）严格隔离。

①按甲类传染病严格隔离。

②及时上报疫情。

③确诊患者和疑似病例分别隔离。

④病人排泄物彻底消毒。

⑤症状消失，每日便培养一次，连续两次阴性解除隔离。

（2）及时补液。

（3）辅以抗菌和对症治疗。

（一）补液疗法

（1）补液原则：

①早期、迅速、足量。三定：定脱水程度，脱水性质，及输液速度。

②先快后慢，先盐后糖，先浓后淡，纠酸补碱，见尿补钾。

（2）补液种类：541液（最适合），2：1液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等

541液：即每升溶液中含氯化钠5g，碳酸氢钠4g，氯化钾1g，另加50%葡萄糖20mL，以防低血糖。可按照0.9%氯化钠550mL，1.4%碳酸氢钠300mL，10%氯化钾10mL和10%葡萄糖140mL的比例配制。

（3）输液量：根据失水程度（包含：累积损失量+继续损失量+生理需要量）

（4）补液速度：

①纠正休克期：40～80mL/min需使用多条输液管和（或）加压输液装置。

②维持血压期：20～30mL/min。

③纠正脱水期：5～10mL/min。

④维持输液期：3～5mL/min。

⑤最初2小时内快速输入2000～4000mL液体（1mL/kg/min）。

（1）原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损，能带动水的吸收带动电解质吸收。

（2）口服补液：

①提倡口服补液：口服补液盐（ORS）。

②以口服补液纠正部分累计丢失量，全部继续丢失量和生理需要量。

③防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾。

④减少静脉补液副作用。

⑤ORS不仅适用于轻中度脱水病人，也适用于重度脱水病人。

（3）口服补液盐（ORS）配方：

③碳酸氢钠2.5g。

⑤溶于1000mL可饮用水内。

（二）抗菌疗法

（1）减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期。

（2）不能替代补液措施。

（2）肾上腺皮质激素。

（1）环丙沙星0.25～0.5gpo，bid或诺氟沙星0.2gpo，tid　复方磺胺甲噁唑（SMZ）2gpo，bid任选一种，连服3天。

（2）O139霍乱弧菌对复方磺胺甲噁唑、链霉素、呋喃唑酮有不同程度耐药。

（三）并发症的治疗

1．中毒性休克：血管活性药物。

2．急性肺水肿及心力衰竭：暂停补液，镇静、强心、利尿。

3．低钾血症：静滴氯化钾。

4．急性肾衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗。

（一）控制传染源

1．按甲类传染病管理，设立肠道门诊，病人登记，采便培养。

2．隔离治疗病人：症状消失后6天，隔日便培养连续3次阴性，解除隔离。

3．接触者检疫5d，服药预防。

（二）切断传播途径

做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，养成良好的卫生习惯。

（三）提高人群免疫力

1．疫苗已不作为常规应用。

2．口服基因疫苗正在研究中。

细菌性痢疾简称“菌痢”，是由志贺菌属引起的肠道传染病，也称志贺菌病。通过消化道传播，终年散发，夏秋季可引起流行。病理变化主要为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡，主要表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便、里急后重、发热、全身毒血症状。严重者有感染性休克、中毒性脑病。可反复感染，病后免疫力差，一般为急性，少数迁延成慢性。

肠杆菌科志贺菌属，革兰氏阴性杆菌，有菌毛，无鞭毛、荚膜、芽孢，无动力，兼性厌氧，最适合需氧生长。

（一）抗原结构

我国以福氏、宋内氏志贺菌为主。分4群与47个血清型。

1．A群　痢疾志贺菌：毒力最强，抵抗力最弱。

2．B群　福氏志贺菌：易转为慢性。

3．C群　鲍氏志贺菌。

4．D群　宋内志贺菌：症状较轻，不典型，抵抗力最强。

存在于病人与带菌者的粪便中，抵抗力弱，60℃、10分钟可被杀死，对酸、普通消毒剂敏感。宋内志贺菌抵抗力最强。

1．志贺菌所有菌株都能产生内毒素——发热、毒血症、休克等。

2．还可产生外毒素（志贺毒素）——具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。

急慢性菌痢病人和带菌者

（二）传播途径

主要为粪—口途径，还可通过生活接触传播。食物或饮用水污染可引起食物型、水型暴发流行。

（三）人群易感性

普遍易感，免疫力持续时间短，无交叉性免疫，易反复感染。

（四）流行特征

集中发生在发展中国家，占99%，以儿童为主。

【发病机制与病理解剖】

（一）发病机制

志贺菌进入机体后是否发病，取决于三个因素：细菌数量、致病力和人体抵抗力。

（二）病理解剖

肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠最常见，严重者可累及整个结肠及回肠下段。

潜伏期一般为1～4天，短者数小时，长者可达7天。

（一）急性痢疾

1．普通型（典型）：起病急，畏寒发热，达39℃，头痛、乏力、纳差，腹痛、腹泻，多先为稀水样便，1～2天后转为黏液脓血便，每日10余次至数十次，便量少，里急后重，肠鸣音亢进，左下腹压痛，病程1～2周，多可自行恢复。

2．轻型（非典型）：毒血症轻微，可无发热或低热，急性腹泻，每日大便10次以内，有黏液但无脓血，腹痛、里急后重不明显，易误诊为肠炎，确诊需大便培养阳性。几天至1周后可自愈。

3．重型：多见于老年、体弱、营养不良患者，急起发热，腹泻＞30次/天，稀水脓血便，偶有片状假膜，大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期出现腹胀、肠麻痹、呕吐、循环衰竭、休克、体温不升、内环境紊乱、多脏器衰竭。

4．中毒型菌痢：2～7岁儿童多见，突起畏寒高热，嗜睡、昏迷及抽搐，全身毒血症状明显，病势凶险，迅速发生循环、呼吸衰竭，局部肠道症状很轻或缺如，24小时后可出现痢疾样大便。

（1）休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主，面色苍白、四肢厥冷、皮肤花斑、发绀、心率快速、脉细、血压降低、意识障碍，可致多脏器功能衰竭。

（2）脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主，脑水肿、颅内压增高、脑疝，剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失，可出现中枢性呼吸衰竭，病死率高。

（3）混合型：兼有休克型与脑型两型表现，最为凶险，病死率＞90%，包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器损害与衰竭。

（二）慢性菌痢

病程反复发作或迁延不愈达两个月以上者，即为慢性菌痢。

原因：①人为因素;②细菌因素福氏及其他耐药菌株。

1．慢性迁延型（最多见）：急性菌痢发作后，迁延不愈，时轻时重，长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等，大便间歇排菌。

2．急性发作型：有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等毒血症状不明显。

3．慢性隐匿型（最少见）：有急性菌痢史，无明显临床症状，大便培养阳性，结肠镜检可见黏膜炎症或溃疡等病变。

【实验室检查】

（一）一般检查

1．血常规：急性菌痢WBC轻至中度升高，中性粒细胞为主，可达（10～20）×109/L，慢性病人可有贫血表现。

2．大便常规：多为黏液脓血便，镜检白细胞≥15个/HP，脓细胞，少数红细胞、巨噬细胞。

（二）病原学检查

1．细菌培养：抗生素使用前采样，取脓血部分及时送检，早期多次采样送检以提高培养阳性率。

2．特异性核酸检测：核酸杂交或PCR法，临床应用较少。

（三）免疫学检查

1．优点：早期、快速，有利于早期诊断。

2．缺点：粪便中由于抗原成分复杂，假阳性高。

【并发症及后遗症】

并发症和后遗症都少见。

1．并发症包括菌血症、溶血性尿毒综合征、关节炎、瑞特（Reiter）综合征等。

注：瑞特综合征是指关节炎同时伴有无菌性尿道炎、结膜炎的一种临床病症。本病与强直性脊柱炎、肠病性关节炎、银屑病性关节炎同属于血清反应阴性脊椎关节病。发病前都有性病型尿道炎或细菌性肠炎。

2．后遗症：主要是神经系统后遗症，可产生耳聋、失语及肢体瘫痪等。

通常根据流行病学史、症状体征及实验室检查进行综合诊断。确诊依赖于病原学的检查。菌痢多发于夏、秋季，有不洁饮食或与菌痢病人接触史。急性期临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，左下腹有明显压痛。慢性菌痢病人则有急性痢疾史。中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环障碍，起病时胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻，常需盐水灌肠或肛拭子性粪便检查方可诊断。

（一）急性菌痢

1．急性阿米巴痢疾

2．细菌性胃肠型食物中毒

（1）集体进食、集体发病。

（2）有急性胃肠炎的表现。

（3）里急后重少见。

（4）确诊有赖于检出同一病原菌。

（5）常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌等。

（二）中毒性菌痢

1．休克型：其他感染性休克，血及大便培养无致病菌。

2．脑型：与乙脑鉴别。

（1）相同：夏、秋季，有发热、昏迷及休克。

①病情发展较菌痢慢。

②以意识障碍为主，休克少见。

③脑脊液检查有异常，IgM阳性。

（三）慢性菌痢

1．结肠癌及直肠癌

（1）中老年人常见。

（2）继发感染时症状与菌痢相似；抗菌药物可暂时缓解症状。

（3）久治无效，伴进行性消瘦。

（4）肛诊、钡剂灌肠、肠镜。

2．慢性非特异性溃疡型结肠炎

（1）抗生素治疗无效。

（2）大便培养：阴性。

（3）镜检：肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡。

（4）晚期病人钡剂灌肠，见结肠袋消失呈铅管样改变。

（1）急性菌痢：好。

（2）中毒性菌痢：差。

2．影响预后的因素

（2）临床类型：中毒型、慢性。

（3）全身免疫状态：婴幼儿及老年人。

（4）治疗及时合理者预后良好。

（一）急性菌痢

（1）消化道隔离：临床症状消失，粪便培养连续2次阴性。

（2）饮食：少渣、易消化，流食、半流食。

（3）保证水、电解质平衡：轻：ORS液；重：静脉输液、纠酸。

2．病原治疗：一般疗程3～5天

（1）喹诺酮类：首选，诺氟沙星口服。

①优点：敏感，口服吸收好。

②缺点：胃肠道症状，影响骨发育。

③用量：200～400mg/次，4次/天。

（2）复方磺胺甲恶唑（SMZ+TMP）

①优点：敏感，口服吸收好。

②缺点：过敏，血象抑制。

③用量：2片/次，2次/天。

（3）其他：甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素等。

（1）高热：退热药及物理降温。

（2）腹痛：阿托品、颠茄。

（3）毒血症严重者：小剂量激素。

一线用药：环丙沙星。

二线用药：匹美西林、头孢曲松、阿奇霉素。

（二）中毒性菌痢

（1）密切检测生命体征。

（2）做好护理工作。

静点，环丙沙星、左旋氧氟沙星或头孢菌素。

①退热药+降温。

③惊厥：安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。

②血管活性药：654-2。

③保护重要脏器。

④短期应用肾上腺皮质激素。

b.血管扩张剂：654-2。

a.吸氧、呼吸道通畅。

b.呼吸兴奋剂。

（三）慢性菌痢

（1）生活习惯：生活规律、适当锻炼、避免过劳、紧张。

（2）饮食：富营养易消化、少渣无刺激。

（3）机体状态：积极治疗慢性病及肠道寄生虫。

（1）抓紧做病原分离及药敏试验。

（2）联合应用2种以上不同类型抗菌药物，疗程需1～3个疗程。

（3）药物保留灌肠疗法：抗菌素+激素。

（1）肠功能紊乱：镇静、解痉。

（2）肠道菌群失调：应用乳酸杆菌或双歧杆菌。

（一）管理传染源

1．病人：及时隔离、彻底治疗至便培养阴性

2．带菌者：从事餐饮、自来水厂、幼托工作人员定期粪检

（二）切断传播途径

三管一灭（管水、管粪、管食物及消灭苍蝇）。

（三）保护易感人群

口服活菌苗。WHO报告，目前尚无获准生产的有效预防志贺菌感染疫苗。

炭疽是由细菌引起的家畜、野生动物和人的一种急性热性败血性传染病。临床特征是突然高热，可视黏膜发绀和天然孔出血。其病变的特点是呈败血症变化，以尸僵不全，血凝不良，脾脏显著肿大，皮下和浆膜下呈出血性胶样浸润为特征。

1．炭疽杆菌是形体较大的致病菌之一，有荚膜，能形成芽胞，需氧，致病力强。排列常呈竹节状，革兰染色阳性。有荚膜的炭疽杆菌具有致病力，无荚膜者致病力减弱或消失。

2．炭疽杆菌对外界理化因素的抵抗力不强。但芽胞的抵抗力很强，在干燥状态下可存活50年以上，干热150℃、60分钟内杀死，现场消毒常用20%漂白粉、2%～4%甲醛、0.15%过氧乙酸。

3．对青霉素、四环素族、氯霉素及磺胺类药敏感。

本病的传染源主要是病畜。炭疽杆菌主要存在于病畜和尸体的各器官、组织及血液中，特别是在临死前由天然孔流出的血液中含菌量较多。在肠型炭疽，可随血便排菌。炭疽痈破溃时，可随分泌物排出炭疽杆菌。病人也可以成为传染源，病原体从病人的痰、粪便、病灶分泌物排出，健康人群与病人直接接触或与被污染的物品接触，引起感染。

主要经消化道传播，也可经吸血昆虫的叮咬、经皮肤传染或由呼吸道传染。病畜尸体处理不当，甚至扒皮吃肉，病畜分泌物、排泄物消毒不彻底，屠宰、加工畜产品以及运输检疫不严，污染了土壤、水源、饲料、用具及牧场等，都能散播炭疽。

各种家畜、野生动物及人均有不同程度的感受性，以马、牛、羊、鹿等草食兽的感受性最强，骆驼、水牛次之，猪的感受性较低，狗和猫更低，家禽一般不感染；人对炭疽是普遍易感的，感染发病与否也取决于菌株毒力、数量和抵抗力。

4．流行特征：炭疽多发生于炎热的夏季，在吸血昆虫多、雨水多、洪水泛滥时容易发生传播。

关于炭疽的发病机制尚不够清楚。一般认为，在有毒力的炭疽芽胞进入动物体内后，侵入局部的组织间隙发育繁殖，然后经淋巴管至淋巴结，在淋巴结进一步繁殖，更多的细菌由此进入血流，到达脾脏及其他淋巴样组织定居，并大量繁殖。炭疽杆菌在体内繁殖时，能形成荚膜，抑制正常血清中的自然杀炭疽因子的作用，同时菌体能释放出炭疽毒素（又称外毒素蛋白复合物），损害和杀死吞噬细胞，损伤毛细血管上皮，损害肾功能，干扰糖代谢，导致局部水肿、组织出血、血压下降，休克而死。

1．炭疽尸体一般迅速腐败，尸僵不全，可视黏膜呈蓝紫色，并有多数出血点。

2．血液呈暗红色乃至黑红色，凝固不全，黏稠如煤焦油样。

3．皮下、肌间、浆膜下（胸膜、肠系膜）、肾周围的结缔组织咽喉部等处有黄色胶冻样浸润，并有出血点，浆膜、肌间、黏膜及肌肉有多量出血点。

4．脾脏呈显著的肿大，增至2～5倍，脾髓呈暗红色，软化如泥状或糊状。

5．肝及肾充血肿胀，质软而脆弱。

6．肺及呼吸道黏膜充血及水肿。

7．全身的淋巴结肿大，呈黑红色，切面湿润呈褐红色，并有出血点，尤以胶样浸润部位及其附近的淋巴结更为显著，但是，为了防止扩大传播，造成新的疫源地，通常对炭疽尸体禁止解剖。

潜伏期随病型而不同，一般为3～5天。根据感染途径，临床上可分为三型：

1．皮肤炭疽：是一种最常见的病型，主要是由于解剖、屠宰病畜、搬运、加工和处理污染的畜产品等经皮肤的创伤而感染，或经吸血昆虫的叮咬而感染。局部肿胀红斑，继而形成无痛水疱或出血性水疱、溃疡、中心坏死，结成暗红色或黑色痂皮，称为炭疽痈。周围组织红肿并有多数小水疱环绕，附近淋巴结肿大，疼痛。患者常有中等热度（38～39℃），头痛及全身不适等症状。少数病例呈现广泛渗出性病变，大块水肿，继而大块坏死，此时病程较快，严重的可继发败血症，脑膜炎而死亡。

2．肺炭疽：是由于加工、处理被污染的羊毛、骆驼毛鬃毛、毛皮等时，吸进带有炭疽芽胞的尘埃而感染。临床表现：发病初期酷似感冒，仅低烧或无烧、咳嗽、胸痛等，起病1～3天病情突然变重，有血性痰，呼吸困难，发绀、脉搏微弱，心律极快；胸部体征先以纵隔炎开始，胸部X线检查可见明显的纵隔阴影，随后出现胸腔积液和出血性肺炎。病情进展迅速于2～3日内死亡。

3．肠炭疽：是由于吃入炭疽病畜肉或含有炭疽芽胞的水和食物而感染，本型特点是起病急骤，有持续性呕吐、腹泻、排血水样大便等严重胃肠炎症状，但无里急后重感，腹胀而有压痛，甚至是腹膜炎体征。患者全身中毒症状明显，如不及时治疗，可于3～4天死亡。

三型均可继发败血症及脑膜炎，后者发病急起，有剧烈头痛、呕吐、不宁，继以谵妄、昏迷死亡。绝大多数病例有明显脑膜刺激症状，脑脊液大多呈血性。

临床症状、流行病学为确诊提供依据。在临床诊断的基础上，并分离出炭疽芽孢杆菌或血清抗炭疽特异性抗体滴度出现4倍或4倍以上升高。

卧床休息，严格消毒隔离，易消化，高维生素、高热量、高蛋白饮食，保证营养和液体的摄入，镇静退热，吸氧，抗休克。

青霉素G为首选抗生素。成人一般剂量为240万～320万U，分3～4次肌注；肺、肠炭疽、败血症型炭疽或脑膜炎型炭疽的病人，剂量增至每日1000万U以上，分4次静脉滴注，青霉素的使用应至少维持1周，待水肿消退，病情明显好转之后才可停止。

不能使用青霉素的病人，或万一出现耐青霉素菌株，首先考虑采用环丙沙星、氯霉素或大环内酯类抗生素，根据抗生素敏感试验的结果，选取有效抗生素进行治疗，用药剂量视病情轻重、均应大于常用量和延长使用时间。

3．抗休克与DIC治疗

①扩容：炭疽病人通常伴有高热，一般均需从静脉补充液体，出现休克与弥漫性血管内凝血迹象时，则应及早足量扩容，通常使用晶体液、血浆及低分子右旋糖酐，必要时补充新鲜全血。

②在扩容的同时，应注意纠正酸中毒及电解质平衡紊乱。

③危重病人在有效抗生素的控制之下，可以短期使用中等剂量的肾上腺皮质激素。

严禁切开引流或切除，也不可挤压，以免引起感染扩散；同时应防止败血症和混合感染；用H2O2或1：2000高锰酸钾溶液清洗创面并保持其清洁，外敷红霉素或四环素软膏，消毒纱布包扎。

1．传染源的控制

加强和健全动检和炭疽病的监控工作，对输入输出的畜产品必须进行严格的检查，做到及时发现严格处理。在高发区进行有计划地监控。炭疽病畜应予隔离和及时治疗。对其分泌物、排泄物和所在环境应及时消毒，病畜痊愈或死亡后均需终末消毒处理。炭疽病人应及时在就地隔离治疗，其分泌物和排泄物应及时消毒。入院前的住处和污染物应进行彻底消毒。病愈出院或死亡均应做终末消毒。炭疽病人尸体应动员家属火化。畜尸应焚烧，不应掩埋，以免日后墓地泥土成为新的疫源地。

2．预防接种和保护易感

（1）加强劳动保护。

（2）皮毛收购应加强防疫监督，进厂皮毛应进行严格检疫。

（3）改善劳动条件，注意皮毛车间的通风降尘。建立出车间的洗手洗澡、更衣等消毒制度，做好穿工作衣、戴帽、口罩、手套的个人防护，严禁在车间吸烟和吃食饮水。

（4）工作车间必须备有碘酒供擦伤消毒。

（5）定期为工人进行带菌检查和预防接种。

（6）建立严格的屠检和肉检制度。

（7）预防接种：对该病严重流行区的重点人群和危险职业者，应做到有计划的免疫；经常发生炭疽及受威胁地区的易感动物，应多年连续用无毒炭疽芽胞苗进行预防接种。

（8）病人的接触者应给予医学观察，并给予口服抗菌药物预防；人周围一定范围内（如与病人同一单位）的人员，非直接接触者，应接种炭疽疫苗；不主张在没有发现炭疽病人时，实行大面积群众性的疫苗接种或投药预防。

鼠疫（plague）——由鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病。临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向和肺部炎症等，病死率较高。

鼠疫耶尔森菌属于耶尔森菌属（Yersina）。G-的卵圆粗短杆菌，单个散在，偶成双或短链。新分离的菌株用亚甲蓝或吉姆萨染色，显示两端浓染（由于细胞核质集中的缘故），有荚膜无芽胞、无鞭毛。需氧和兼性厌氧。对外界抵抗力强，在寒冷潮湿的条件下不易死亡。对光、热、干燥及一般消毒剂、杀菌剂抵抗力不强。常用消毒剂如氯化汞、甲酚皂、苯酚均可将其杀灭。

1．传染源：鼠类和其他啮齿动物；鼠疫患者（肺鼠疫、败血型鼠疫）及带菌者是人间鼠疫的重要传染源。腺鼠疫患者仅在脓肿破溃后或被蚤吸血时才起传染源作用；染疫蚤类。

（1）经鼠蚤传播：以蚤为媒介，构成“鼠→蚤→人”的传播方式是鼠疫的主要传播方式.蚤粪也含有鼠疫杆菌，可因搔痒进入皮内。

（2）呼吸道飞沫传播：肺鼠疫患者可借飞沫构成“人→人”之间的传播，引起人间鼠疫大流行。

（3）经皮肤伤口传播：因直接接触病人的痰液、脓液或剥食患病啮齿动物的皮、肉经破损皮肤或黏膜受染。

3．易感人群：人群对鼠疫普遍易感，隐性感染多；职业关系较密切：狩猎、疫区放牧、屠宰等职业易感染发病，其他类职业就较少见；病后可获持久免疫力。预防接种可获一定免疫力。

1．主要靠鼠毒素作用于全身外周血管及淋巴管内皮细胞，引起炎症、坏死出血，导致血液凝固和致死性休克以及心肌、肝、肾纤维实质性损害。

2．F1抗原及v/w抗原有抗吞噬作用；产生的扩散因子、毛细血管渗透因子、透明质酸酶及RNA酶等可使其迅速播散，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）。

3．鼠疫杆菌侵入皮肤后，靠荚膜、v/w抗原抵抗吞噬细胞吞噬，先在局部繁殖，随后又靠透明质酸及溶纤维素等作用，迅速经由淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）大量病菌及毒素入血导致全身感染、继发性败血症和严重中毒症状。

4．直接吸入病菌引起原发性肺鼠疫，在此基础上病菌通过血液播散，称继发性败血型鼠疫。

少数患者病情极重，病菌直接入血并迅速繁殖，称原发性败血症型鼠疫，病死率极高。

血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。淋巴肿常与周围组织融合，形成大小不一的肿块，呈暗红色或灰黄色。脾、骨髓出血；皮肤黏膜有出血点，浆膜腔血性积液；心、肝、肾见出血性炎症。肺鼠疫的支气管及肺泡内有出血性、浆液性渗出及散在细菌栓塞引起的坏死性结节。

1．潜伏期数小时至1周。曾预防接种者可延至12天。

2．除其他型外，各型初期的全身中毒症状大致相似，表现为寒战、高热伴头痛、头晕及消化道症状，50%以上的腺型、败血型鼠疫患者有呕吐、腹泻，重者很快陷入极度虚弱状态，早期出现意识不清、烦躁不安、谵语及步态蹒跚。

3．腺鼠疫：以全身中毒症状和急性淋巴结炎为特征。突然寒战，高热，头痛，局部淋巴结肿大，1～10cm，呈单个或成串的不规则结节，坚实无波动，表面皮肤红肿，有明显的疼痛和压痛，常因剧痛而不能活动。继而发生坏死和脓疡。可发展成败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫而死亡。

4．败血型鼠疫：原发者病情险恶，突然高热或体温不升，神志不清、谵妄或昏迷，无淋巴结肿大。皮肤黏膜出血、呕血、鼻衄、便血或血尿；极易发生DIC和心力衰竭，多在发病后24小时内死亡。病死率几乎高达100%。继发性败血型鼠疫可继发于肺鼠疫或腺鼠疫，症状轻重不一。

5．肺鼠疫：起病急、发展迅速，中毒症状严重，面部潮红，眼结膜充血，发绀，起病2天内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫或鲜红色血痰，痰中含菌，呼吸急促，可出现胸膜摩擦音。胸部X线呈支气管炎表现。可因休克、心衰于2～3天内死亡。原发性肺鼠疫多为单侧肺局限性病灶，继发性多为双侧肺浸润病变。因临终前患者全身皮肤由紫癜而变黑，故有“黑死病”之称。

6．其他类型鼠疫

（1）皮肤鼠疫：出现疼痛性红斑点，数小时后发展成水疱、脓疱，表面有黑色痂皮，基底为坚硬溃疡，周围有暗红色浸润，颇似皮肤炭疽。

（2）脑膜脑炎型：多继发于腺型或其他型鼠疫。出现脑膜脑炎症状时，脑脊液为脓性，涂片或培养可检出鼠疫耶尔森菌。

（3）肠炎型：除全身中毒症状外，有腹泻及黏液血样便或有呕吐、腹痛、里急后重等，粪便可检出病菌。

（4）轻型：又称小鼠疫，有低热，患者局部淋巴结可肿大，轻度压痛。血培养有时阳性。多见于流行初、末期。

【实验室检查】

（1）血象：白细胞总数大多升高，常达（20～30）×109/L以上。初为淋巴细胞增高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少。

（2）尿：尿量减少，有蛋白尿及血尿。

（3）大便：肠炎型者呈血性或黏液血便，培养常阳性。

2．细菌学检查：采淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液涂片找鼠疫耶尔森菌（G-两端浓染的短杆菌）或行细菌培养。

3．血清学检查：

（1）间接血凝（PHA）：用F1抗原检测患者或动物血清中F1抗体，F1抗体持续1～4年。故常用于流行病学调查及回顾性诊断。

（2）荧光抗体染色检查（FA）：用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，特异性、灵敏性较高。

（3）酶联免疫吸附试验（ELISA）：测定F1抗体，适合大规模流行病学调查。

及时发现与确诊第1例患者，对鼠疫的控制与预防极为重要。

一、疑似鼠疫诊断标准

1．流行病学：患者发病前10天到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。

2．突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在24h内迅速恶化并具有下列症候群之一者：

（1）急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位（疑似腺鼠疫）。

（2）出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀（疑似败血型鼠疫）。

（3）咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血（疑似肺鼠疫）。

（4）重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿（疑似眼型鼠疫）。

（5）血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群（疑似肠型鼠疫）。

（6）皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色（疑似皮肤型鼠疫）。

（7）剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊（疑似脑膜炎型鼠疫）。

二、确诊病例诊断标准

疑似鼠疫病例同时具备下列1或2项者为确诊病例：

1．患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骺取材标本，分离到鼠疫菌。

2．患者2次（间隔10d）采集血清，用间接血凝法检测F1抗体呈现4倍以上增长。

1．急性淋巴结炎：常有局部原发病灶，全身症状轻，常有淋巴管炎，流行病学史及淋巴结穿刺涂片有助鉴别。

2．丝虫病：见于丝虫病流行区，淋巴结炎常伴有淋巴管炎，全身中毒症状轻，血涂片查到微丝蚴有助鉴别。

1．大叶性肺炎：突起寒战、高热，咳嗽、胸痛、铁锈色痰，呼吸音减低，有湿啰音，痰涂片可见大量革兰阳性球菌，胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。

2．钩端螺旋体病肺出血型：有疫水接触史，腓肠肌握痛，淋巴结肿痛较轻，最终需病原学和血清学鉴别。

3．肺炭疽：临床表现极为相似，痰涂片及培养查到G+竹节状炭疽杆菌可资鉴别。

（三）败血型鼠疫

1．炭疽败血症：可有皮肤黑痂溃疡及其周围广泛的无痛性凹陷性水肿，血培养炭疽杆菌生长有助鉴别。

2．流行性出血热：以发热休克肾损害为主要表现，临床上有三红三痛、充血出血渗出改变及五期临床经过、血出血热抗体阳性有助鉴别。

【预防与治疗】

（1）发现可疑患者或确诊者须立即按紧急疫情上报。同时严密隔离患者。排泄物应彻底消毒。尸体火化或深埋。接触者应检疫9天，曾接受预防接种者，检疫期适当延长2～3天。

（2）对自然疫源地进行疫情监测，控制鼠间鼠疫。灭鼠、灭蚤，对疫区猫、狗、家畜等也要喷药。

（3）加强交通及国境检疫。

（4）预防接种。用EV干燥活菌苗液2滴，相距3～4cm，皮肤划痕法接种。2周后可获免疫。每年接种1次。必要时6个月后再复种1次。

（5）做好个人防护。医务人员须接种菌苗2周后方能进入疫区。工作人员应穿防护服，戴口罩、防护眼镜及薄胶手套，穿长筒胶鞋。接触患者后四环素、磺胺嘧啶预防。

凡确诊或高度怀疑的鼠疫患者均应按“严密隔离、就地治疗、不宜转送”的原则处理。隔离到症状消失，血液、局部分泌物或痰培养连续3次（每3天一次）阴性，肺鼠疫6次阴性。

（1）一般治疗及护理

①严格的隔离消毒。

②对症处理：烦躁不安或疼痛——镇静止痛；心衰或休克——强心和抗休克；DIC——肝素抗凝；中毒症状严重——可适当使用肾上腺皮质激素；腺鼠疫淋巴结肿——一般不需局部处理，已软化者可切开排脓；结膜炎——四环素、氯霉素眼药水。

（2）病原治疗　原则是早期、足量、联合选用敏感的抗生素。

①首选链霉素，大剂量突击疗法。

②庆大霉素24万～32万μ/天，分次稀释后静脉滴注，持续7～10天。

③对链霉素耐药者可使用四环素类或氯霉素。

④多种广谱抗菌药物均有较强的抑制作用。

白喉是由白喉杆菌所引起的一种急性呼吸道传染病，以发热，气憋，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，咽、扁桃体及其周围组织出现白色伪膜为特征。严重者可并发心肌炎和神经麻痹，全身中毒症状明显。

白喉棒状杆菌，G+，一端或两端膨大，长3～4μm，宽0.5～1μm；无芽胞、无荚膜、无动力，在血清培养基或鸡血培养基上生长良好，亚锑酸钾培养基上菌落呈黑色或灰黑色扁平圆形隆起，吸收锑盐还原为金属锑呈黑色。严格寄生于人，侵袭力较弱，能产生强烈外毒素，是致病主要因素，只有感染携带产毒基因的噬菌体后才能产生外毒素。

1．传染源：患者和带菌者（恢复期带菌≤12天，健康带菌）；带菌者占总人口1%，流行时可达10%～20%。

2．传播途径：通过飞沫经呼吸道传播；偶可通过消化道和破损的皮肤、黏膜受染；偶有通过污染牛奶而引起流行的报道。

3．人群易感性：普遍易感，感染后终身免疫。

4．流行特征：冬、春季多发，全年散发；世界性分布，城市多于农村。

白喉杆菌在咽部黏膜表层组织中繁殖，一般不引起菌血症。外毒素为致病主要因素，有A、B两个片段，A片段具有酶活性，抑制蛋白质合成→细胞坏死；B片段辅助A片段与易感细胞结合。局部渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞、白细胞、和细菌凝固在一起，覆盖在破损的黏膜表面，形成具有特征性的假膜。

潜伏期1～7日，一般为2～4天。根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为：咽白喉、喉白喉、鼻白喉、其他部位的白喉。

1．咽白喉：占80%。根据假膜范围大小及中毒症状分4型。

（1）轻型：起病缓，轻至中度发热，头痛，疲倦，食欲减退。散在或块状假膜，颈淋巴结轻度肿大，无明显呼吸困难。

（2）普通型：假膜从点状开始渐融合成片。

（3）重型：中毒症状重，假膜范围广，多伴有肺炎、心肌炎及外周神经麻痹。

（4）极重型：主要由重型恶化，常伴其他菌混合感染。假膜迅速扩大，出血者呈黑色。

扁桃体及咽部高度肿胀，可影响通气。颈部淋巴结肿大，周围软组织显著水肿，致颈部增粗呈“牛颈状”。全身中毒症状严重（高热、气促、发绀、中毒性休克、心律失常、心脏扩大、心力衰竭）病死率高。

2．喉白喉：占20%左右，约3/4为咽白喉向下蔓延而成，少数为原发性。

（1）原发性喉白喉：中毒症状轻，气道阻塞（干咳呈犬吠状、声嘶；吸气性呼吸困难，严重者发绀，三凹）。

（2）继发性喉白喉：除有明显喉白喉症状外，尚有明显中毒症状。

3．鼻白喉：少见，多见于婴幼儿；多继发于咽白喉；全身症状轻微，鼻塞、浆液血性鼻涕，鼻孔周围表皮发红、糜烂、结痂，鼻前庭可见假膜，中毒症状较重。

4．耳白喉：多见于1～6岁幼儿，中耳白喉极为少见，正常与一般化脓性中耳炎类似，耳痛剧烈，鼓膜穿孔后流出带血脓液或污秽假膜样分泌物，有臭味。

5．其他部位的白喉：白喉杆菌可从侵入眼结合膜、外阴部、新生儿脐带及皮肤损伤处，产生假膜及化脓性分泌物。眼及外阴部白喉多为继发性；皮肤白喉在热带地区较多见，病程长，皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素沉着。患者很少有全身中毒症状，但可发生末梢神经麻痹。

1．中毒性心肌炎　发生率10%，早期（3～5天）和晚期（5～14天），表现为高度乏力，面色苍白，烦躁不安，心前区疼痛，心脏可扩大，心律失常，心电图出现异常。

2．支气管肺炎　多见于幼儿，常为继发感染。

3．神经麻痹　多发生在病程3～4周。以运动神经麻痹为主。软腭麻痹多见表现为言语不清，呈鼻音，进流质饮食常从鼻孔呛出。其次为眼、咽、喉、面、颈、四肢及膈肌麻痹。经数周或数月恢复，不留后遗症。

4．其他细菌继发感染　急性咽峡炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。甚至中毒性肾病及中毒性脑病。

【诊断及鉴别诊断】

1．流行病学资料

（1）起病缓慢，发热不明显，全身中毒症状较重，咽部特征性假膜。

（2）咽部有渗出性病变伴进行性呼吸困难或鼻腔有血性分泌物。

（3）咽部渗出性病变伴颈部淋巴结肿大、颈部软组织水肿及明显中毒症状。

（1）血象：白细胞升高，中性粒细胞升高，有中毒颗粒。

（2）咽拭子涂片及培养。

（3）亚锑酸钾快速诊断法：用2%亚锑酸钾溶液涂抹于患者假膜上，10-20分钟后假膜变为黑色或深灰色则为阳性，不变色则为阴性。阳性率92%。

（4）锡克（Schick）试验：检查人群免疫力，阴性者有免疫力。

（5）间接血凝或ELISA检测血清抗毒素。

典型临床表现，同时找到白喉杆菌者可确诊。

典型临床表现，但未找到细菌也可确诊。

临床很不典型，但找到了细菌，应视为可疑病例，需做白喉杆菌毒素试验及细菌毒力试验。如毒素试验和毒力试验都阳性则可诊为白喉；毒素试验阴性而毒力试验阳性则为带菌者；两者均为阴性，则可除外白喉。

（二）鉴别诊断

1．奋森（Vincent）咽峡炎：由厌氧梭形杆菌及奋森螺旋体感染引起，早期多为一侧咽痛，本病假膜为溃疡的坏死物所形成，易于拭去。

2．传染性单核细胞增多症：本病多由EB病毒感染所致，少数可由巨细胞病毒、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、HIV等引起，发热持续一周左右，但中毒症状较轻。淋巴结肿大是本病特征之一，故又称“腺热病”，淋巴细胞＞50%或淋巴细胞总数≥5.0×10/L，异型淋巴细胞≥10%或总数≥1.0×10/L。

3．鹅口疮：鹅口疮又名雪口病、白念菌病，是白色念珠菌感染所引起。2岁以内的婴幼儿最多见，口腔黏膜出现乳白色、微高起斑膜，周围无炎症反应，形似奶块。无痛，擦去斑膜后，可见下方不出血的红色创面，好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白色的斑块不宜用棉棒或湿纱布擦掉。

4．急性化脓性扁桃体炎：化脓性扁桃体炎的病原体多数为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、多伴有高热、畏寒，体温可达39℃以上。查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有颌下淋巴结肿大。潜伏期为3～4日，咽痛开始于一侧，继则双侧咽部均明显疼痛，吞咽时疼痛加剧。有脓性渗出物，并可连接成片如伪膜状，但易于拭去，不留出血创面。两侧下颌角下淋巴结常有肿痛。

1．一般及对症治疗

患者应卧床休息和减少活动，卧床4～6周。要注意口腔和鼻部卫生。中毒症状严重者，可用肾上腺皮质激素；对Ⅰ、Ⅱ度喉梗阻者，做好气管切开准备；气管切开者要保持呼吸道通畅。

2．病原治疗：抗毒素+抗生素

（1）抗生素：抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。首选青霉素，青霉素80～160万U，肌内注射，每日2～4次，疗程7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。青霉素过敏者可用红霉素或头孢菌素。

（2）抗毒素：抗毒素可以中和游离的毒素，但不能中和已结合的毒素。为特效药，应早期注射足量白喉抗毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低。

（1）心肌炎治疗：患者应卧床休息6周以上，烦躁者给予镇静剂。可用泼尼松口服，症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷（ATP），辅酶A50U，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100mL中做静滴。补充能量、维生素B/C。心力衰竭慎用毒毛旋花子苷K。

（2）神经麻痹：无特殊治疗方法，针刺、大剂量维生素B1、B12注射，软腭及咽麻痹吞咽困难者给予鼻饲，呼吸肌麻痹可用人工呼吸器，必要时辅助呼吸。

（3）喉梗阻治疗：对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展，随时准备做气管切开。呼吸困难较重，出现三凹症时，应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。

1．控制传染源：隔离/治疗病人及带菌者。

2．切断传播途径：呼吸道隔离，通风、病人分泌物及接触物品的消毒。

3．保护易感人群：“白、百、破三联疫苗”对白喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被动免疫，成人1000～2000U肌注，儿童1000μ，有效期仅2～3周。

布鲁氏菌病（brucellosis）由布氏杆菌侵入机体，引起传染-变态反应性的人畜共患传染病。临床特点为长期发热、多汗、关节炎、睾丸炎、肝脾大、易复发、易变为慢性，亦称波浪热或波状热。

1．布氏杆菌为革兰阴性短小球杆菌。布氏菌属按储存宿主不同可分为6个种：羊种菌、牛种菌、猪种菌、犬种菌、绵羊附睾种菌及沙林鼠种菌。本菌属分型对临床和流行病学有重要意义。羊种菌致病力最强，感染后临床症状重。

2．本菌属对紫外线、热和常用消毒剂敏感，3%漂白粉和来苏尔数分钟内能杀灭。在自然环境中生命力强，在奶及乳制品、皮毛、冻肉等中能长时间生存（2个月以上）。

1．传染源：病畜（包括绵羊、山羊、黄牛、水牛、奶牛及猪）的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。

（1）接触——通过体表皮肤黏膜的接触进入人体，如接产羊羔、屠宰病畜、挤奶等接触；

（2）消化道——亦可经消化道，如进食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的饮水和肉类而感染；

（3）呼吸道——吸入被布氏菌污染的尘埃而感染的气溶胶传播亦为传播途径之一。

3．人群普遍易感，病后有一定的免疫力，不同种之间有交叉免疫，再次感染发生者有2%～7%。

发病机制复杂，细菌、毒素以及变态反应均不同程度地在发病中起作用。

感染过程大致分以下几个阶段：

1．淋巴源性迁徙阶段（原发病灶形成）：布氏杆菌侵入人体，进入淋巴管，在局部淋巴结内大量繁殖，肉芽肿性（为特点）淋巴结炎（淋巴结成为布氏菌的贮存地，形成原发病灶）。

2．菌血症阶段：布氏菌在原发病灶大量繁殖，冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流，出现菌血症、毒血症。

3．多发性病灶形成阶段：细菌随血流到达全身实质脏器，形成多发性病灶；由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累。

4．慢性布病阶段：细菌在肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖、破坏，代谢产物、内毒素等物质不断进入血流，毒血症反复发作。

5．慢性纤维化阶段：当病灶部位的T淋巴细胞被细菌致敏并再次接触抗原后，能释放细胞因子，趋化和激活巨噬细胞聚集于布氏菌周围，不断吞噬和杀灭布氏菌，形成包裹感染灶的肉芽肿。部分患者肉芽组织发生纤维硬化性变，临床出现后遗症。

潜伏期1～3周，平均为2周（3日至数月）。临床可分为急性期和慢性期。

（一）急性期（多缓慢起病，少数，约占10%突然发病）

1．发热：热型不一，在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3～5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。高热时，一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有，有一定诊断意义。羊种菌感染发热明显，牛种菌感染低热者多。

2．多汗：是本病主要症状之一，患者发热或不发热，亦有多汗。大量出汗后可发生虚脱。特别是晚上出汗明显增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦躁，甚至影响睡眠。

3．关节（肌肉）疼痛：为关节炎所致，常在发病之初出现，亦有发病后1个月才出现者。多发生于大关节如膝、腰、肩、髋等关节。关节炎可分两类：一类为感染性，常累及一个关节；另一类为反应性，常为多关节炎。疼痛性质初为游走性、针刺样疼痛，以后疼痛固定在某些大关节。常因劳累或气候变化而加重。

4．神经系统症状：头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经。

5．泌尿生殖系统症状：可发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。可发生特异性乳腺炎，表现为乳腺浸润性肿胀而无压痛。有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。

6．乏力：为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。

7．肝、脾及淋巴结肿大：约半数患者可出现肝大和肝区疼痛。脾多为轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸腔淋巴结亦可受累。肿大的淋巴结一般无明显疼痛，可自行消散，亦有发生化脓，破溃而形成瘘管者。

急性期布氏杆菌病患者经抗菌治疗后，约有10%以上复发。复发常发生于急性感染后数月，亦有发生于治疗后2年者。这可能是寄生于细胞内的细菌，逃脱了抗生素和宿主免疫功能的清除。

（二）慢性期：病程超过6个月仍未痊愈者为慢性期

1．本期可由急性期没有适当治疗发展而来，也可无明显急性病史发现时已为慢性。

2．主要表现为疲乏无力，有固定的或反复发作的关节和肌肉疼痛，可存在骨和关节的器质性损害。此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神症状。

3．慢性期可分两型：

（1）慢性活动型：体温正常或有低热，症状和体征反复发作并逐渐加重。血清学检查阳性。

（2）慢性相对稳定型：体温正常，体征和症状仅因气候变化或劳累过度而加重者。

【实验室检查】

（一）一般实验室检查

1．血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。

2．红细胞沉降率：增快，以急性期发热患者更为显著。

3．肝功：可出现各种异常改变，但无特异性。

（二）免疫学检查

1．平板凝集试验　虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT）结果为阳性，用于初筛。

2．试管凝集试验（SAT）　滴度为1：100++及以上或病程一年以上滴度1：50++及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达1：100++及以上者。

3．补体结合试验（CFT）滴度1：10++及以上。

4．布病抗－人免疫球蛋白试验（Coomb’s）滴度1：400++及以上。

5．皮内变态反应：皮试后24小时、48小时分别各观察一次，皮肤红肿浸润范围一次出现直径2.5厘米以上。

（三）病原菌培养

血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。

近年来开展PCR检测布氏杆菌DNA，能快速、准确做出诊断。有报告应用牛种菌16SαRNA序列作引物，其敏感性大于3lKD编码基因和外膜蛋白编码基因。

（一）诊断依据

1．流行病学史：包括流行地区有接触羊、猪、牛等家畜或其皮毛，饮用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，对诊断有重要参考意义。

2．临床表现：急性期有发热、多汗、关节疼痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。慢性期有神经、精神症状，以及骨、关节系统损害症状。

3．实验室检查：血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR阳性可以确诊。血清学检查阳性，结合病史和体征亦可做出诊断。

（二）疑似病例

1．流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。

2．临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。

（三）临床诊断病例

2．实验室初筛阳性（虎红平板凝集试验阳性）

（四）确诊病例

1．疑似或临床诊断病例

2．免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁氏菌者。

（五）隐性感染病例

有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现。

急性期需与风湿热、伤寒、痢疾、败血症、结核病等鉴别。慢性期主要与骨、关节损害疾病及神经官能症等鉴别。

1．风湿病：布病侵犯大关节，风湿病侵犯小关节。风湿病红细胞沉降率加速，中性白细胞增多，常累及心脏瓣膜病变。布病淋巴结和肝脾大常见。实验室检查：风湿病ASO阳性；布氏杆菌抗体阳性。

2．伤寒、副伤寒：布病急性期易与伤寒混淆。主要区别：伤寒起病急，高热，谵语，烦躁不安；实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养阳性。

3．结核病：结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破溃发生；结核病人消瘦，结核中毒症状明显，但结核病很少有肝脾大。代偿失调的结核病人红细胞沉降率一定增快，痰内查到结核杆菌，胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。

4．败血症：败血症常有化脓性传染病灶，中毒症状严重，大多发生高热，呈弛张热者居多。败血症严重病例可见神志不清，甚至出现昏迷或休克；白细胞计数多增高，以中性粒细胞增高显著，多数患者有进行性贫血；血培养可以发现其他病原菌。布病高热时神志清楚，甚少谵妄；白细胞减少，淋巴细胞相对增多。

5．疟疾：布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型。布病出现运动器官及生殖器官的损害，而疟疾没有。疟疾的末梢血涂片可发现疟原虫。

治疗原则：早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。

（一）急性期治疗

1．一般治疗和对症治疗：注意休息，补充营养，高热量、多维生素、易消化饮食，维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。头痛、关节疼痛剧烈者应用镇痛剂。中毒症状明显和睾丸炎严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。

2．病原治疗：布氏杆菌为细胞内细菌，因此病原治疗的抗菌药物应选择能进入细胞内的药物。为提高疗效，减少复发和防止耐药菌株的产生，一般采取联合用药和多疗程疗法。WHO推荐多西环素200mg/d和利福平600～900mg/d联用，疗程6周。亦有认为多西环素200mg/天，6周加氨基糖甙类如链霉素lg/天，肌注2周，效果亦佳。难治性病例可加氟喹诺酮类，有很好的细胞内渗透作用。复方磺胺甲恶唑（TMP-SMZ）能渗透到细胞内，对急性期患者退热较快。常用剂量为每日4～6片（每片含TMP80mg，SMZ400mg，分2次口服。连服4～6周。布氏杆菌脑膜炎患者可以应用头孢三代与利福平联用。

（二）慢性期治疗

1．病原治疗：急性发作型、慢性发作型、慢性活动型、具有局部病灶或细菌培养阳性的慢性患者，均需病原治疗。方法同急性期。

2．菌苗疗法：目前认为被布氏杆菌致敏的T淋巴细胞是引起机体损害的基础。少量多次注射布氏菌抗原使致敏T细胞少量多次释放细胞因子，可以避免激烈的组织损伤而又消耗致敏T细胞。

临床上对静止型患者一般应用布氏杆菌菌体菌苗、溶菌素和水解素，布氏菌酚不溶性组分或去除部分内毒素的布氏菌菌苗，用于皮下、肌肉或静脉注射。静脉注射反应较大。有神经、心肌、肝、肾损害者忌用。

3．并发症治疗：合并睾丸炎，可短期加用小剂量糖皮质激素。合并脑膜炎加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治。合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。

4．特殊人群治疗：儿童可使用利福平联合复方新诺明治疗，8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。孕妇可使用利福平联合复方新诺明治疗，妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。

（一）控制和消灭传染源

屠宰：所有病畜，包括血清学检测阳性而无临床症状的家畜。

隔离：检出病畜数量多，或经济价值高的病畜以及其他原因不能屠宰者可隔离饲养。

培养健康畜：将患病母畜生下幼畜移出母畜群，单独饲养。

（二）切断传播途径

防止经皮肤黏膜感染：做好个人防护。工作服、橡皮围裙、帽子、口罩、乳胶手套及线手套，病畜流产物不能随意丢弃，应焚烧或深埋。被污染的场地要用石灰水或漂白粉消毒；被污染的房间用甲醛熏蒸消毒。来自疫区的皮毛要在收购地进行消毒、包装，并经表面消毒后运出。（甲醛、环氧乙烷、日晒、辐照等）

军团菌病（legionnaires disease，LD）是由嗜肺军团菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，以肺部感染伴全身多系统损伤为主要表现，也可表现为无肺炎的急性自限性流感样疾病。具有分布广、易造成流行和不易诊断等特点，病死率为7%～24%。

军团菌是一种无菌膜，不产气，有菌毛和微荚膜，可运动，不形成芽孢的专性需氧革兰阴性杆菌。产生多种酶类，毒素和溶血素，直接损伤宿主。菌毛黏附作用和微荚膜的抗吞噬作用参与发病过程。已命名的军团杆菌有42种和64个血清型，其中20种已经证明对人类有致病性。

1．污染源：建筑物的冷热水管道系统，空调冷却塔循环水，空气加湿器等人工水环境由于富含无机盐、有机物和微生物，为军团菌创造了良好的生存环境。当水流不畅或不经常使用时，军团菌会在其中生长繁殖，以气溶胶的形式进行传播。

2．传播途径：吸入被军团菌污染的气溶胶而导致的。气溶胶是军团菌传播、感染的重要载体。目前尚无人—人之间直接接触传播军团菌病的报道。与其他介水传播疾病不同的是军团菌没有粪—口传播途径，人们也不会由于饮用了含有军团菌的水而感染。

3．流行形式：医院获得性感染、社区获得性感染、旅行获得性感染、职业获得性感染、办公室获得性感染等。

4．易感人群：军团菌普遍易感；成年人多见，男性多于女性。长期吸烟、酗酒及慢性消耗性疾病（慢阻肺、糖尿病、肾衰竭、恶性肿瘤等）的患者是军团菌感染的高危人群。长期从事宾馆、医院、大型建筑工地或长期旅行者也较易感染军团菌。

5．分布：呈世界性分布；一年四季均可发病，暴发流行以夏、秋季多见，这与其他多种原因引起的肺炎有着较明显的季节性区别。

【发病机制及病理特征】

军团菌是一种兼性细胞内寄生的机会致病菌，能侵入人类单核细胞、巨噬细胞以及水生环境中的原虫中并寄生。当人吸入含大量军团菌的气溶胶后，直径＜5μm的颗粒可直接进入呼吸性细支气管和肺泡。被巨噬细胞吞噬后，军团菌破坏小泡传输，阻止吞噬体-溶酶体融合，逃避机体的杀灭。军团菌在胞内大量繁殖导致宿主细胞死亡，释放军团菌，进入引起新一轮的吞噬与释放，由此导致肺泡的急性损害，伴有水肿液的渗出。

军团菌肺炎的主要病理特征为广泛分布的多灶性纤维素性化脓性炎症，常伴有纤维蛋白性胸膜炎和少量粘液性渗出性胸膜炎，肺炎病变部位可逐渐恢复，但亦可能因吸收不完全而引起间质性炎症和纤维化。免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成，并可引起肺外多器官播散性小脓肿。

主要通过呼吸道进入人体，机体感染军团菌，引起军团菌病。

1．肺部表现：军团菌肺炎潜伏期2～10天，亚急性起病，肺外症状较典型肺炎突出。患者开始有短暂的不适，急起高热（呈弛张热），体温最高可达40℃以上，伴寒颤、头痛、间歇性干咳等。大约有33%患者有胸痛症状，可见咯血，呼吸困难发生率为60%。干咳、胸痛、呼吸困难等症状呈逐渐加重的趋势。胸部听诊有湿性啰音，并有肺实变体征。在病变侵及胸膜时，可有胸膜摩擦音，少数有胸腔积液体征。

神经系统：严重头痛、意识模糊、嗜睡、定向力障碍。

消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

肾脏表现：25%～50%患者出现蛋白尿，30%出现血尿。病变严重者出现肾小管坏死，间质性肾炎。10%出现肾衰竭。

心血管：相对缓脉是侵犯心脏的表现，偶可有心内膜炎、心肌炎，并可引起低血压、休克、DIC。

3．影像学表现：

（1）X线片的表现有多形性、多样性特征，缺乏特异性，与临床表现及预后往往不一致。可表现为斑片状、纱网状阴影，边缘清楚的小结节样阴影，条索状阴影或弥漫性肺浸润等。

（2）CT表现：病变复杂多样：表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状影、边界清楚的小结节增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程。

①呈肺叶、肺段肺炎改变，病变由一叶一段发展至多叶多段，也可局限于一侧一叶一段，部分跨叶段分布，多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变。

②部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有形成快、闭合慢的特点。

③呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎。呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈高密度的团片状影像。这是本病的另一种较典型的影像学改变。

④病变常伴有胸水出现。肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成，应高度怀疑军团菌感染的可能。

【诊断及鉴别诊断】

普通实验室诊断：大部分患者外周血白细胞增多，并伴有核左移，淋巴细胞减少。严重者可有白细胞及血小板减少。半数患者有低钠血症、低血磷。其他改变包括PO2降低，尿素氮、肌酐升高，轻微血尿、蛋白尿和肝功能异常。

病原学诊断：培养仍是目前诊断军团菌肺炎感染的金标准。理想的样本应是直接从下呼吸道采集的分泌物如支气管灌洗液或深咳获得的痰液。

尿抗原试验只适合嗜肺军团菌血清1型感染患者通常在症状出现后3天就会出现，一直持续到一年后。试验结果阳性可能是现行感染，也可能是既往感染。

血清特异性抗体测定：滴度一般在发病2周上升，1个月左右达高峰。若在发病中血清抗体滴度较第1次抗体滴度增加4倍，并达到1：128以上者，有诊断价值。若只检查1次，则滴度需达到1：256方有诊断意义。在判断血清抗体检查结果时，由于患者在感染后血清抗体滴度增高持续时间较长，单凭1次抗体滴度增高，不易确定是过去感染或是新近患病，因此，前后两次作血清抗体检查，滴度要上升4倍或4倍以上这一要求对鉴别是否为新近患病者是有意义的。

军团菌肺炎临床相对少见，并且常以肺外表现为首发症状，加之相关的实验诊断不完善，故军团病有可能被误诊或漏诊。LD的死亡率在未被及时诊治者中达15%～20%，经早期诊治者可大幅下降。肺炎伴有脑病、血尿、肝功能异常和低血钠时，应疑军团菌感染。

1．军团菌肺炎抗菌药以大环内酯类和氟喹诺酮类为首选。

2．美国FDA推荐使用的抗菌药物有红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。

3．军团菌肺炎经典治疗药物主要是红霉素，因其能进入肺组织和支气管分泌物中，并保持高浓度杀灭细菌，其用量2～3g/天（儿童50mg/kg/天），疗程10～14天，对免疫功能低下或X线胸片显示病变广者至少3周。

4．嗜肺军团菌对喹诺酮类抗菌药物耐药现象比较少见。其90%最低抑菌浓度（MIC90）值在所有的受试药物中是最低的，而且所有的受试菌都对其敏感。

5．对病情严重、院内感染及免疫功能缺陷的患者可首选喹诺酮类药物治疗。对于接受移植的患者亦应选用此类药物，因大环内酯类抗生素可与免疫抑制药物发生反应，应避免应用。常规剂量环丙沙星400mg/天，左氧氟沙星500mg/天，莫昔沙星400mg/天，疗程7～14天。

6．对于CAP患者，经验型抗生素应覆盖肺炎链球菌，对于重症患者，以及考虑不除外军团菌肺炎的患者，治疗应覆盖军团菌。

7．个体化定制抗生素疗程，大多数患者为7～14天，但是，有肺脓肿，脓胸，心内膜炎的患者或肺外感染情况，应延长疗程至3周以上。

8．此外部分病例应用四环素、罗红霉素、复方新诺明亦有效。一般不应该使用肾上腺皮质激素，否则易出现肺空洞死亡。

9．近年研究发现利福平抗军团菌的效力比红霉素强200倍，但易产生耐药性，因此临床上不推荐单药治疗。仅在一些严重的军团菌病例，特别是在免疫受损宿主，利福平可协同其他抗菌药物进行治疗。

10．对于病情严重患者的联合用药，大环内酯类与喹诺酮类药联合、大环内酯类与利福霉素类联合、喹诺酮类与利福霉素类联合均可。但由于这些药物都具有一定的肝毒性，联用时应注意其对肝脏产生的不良反应。

预防军团菌感染的主要策略，是控制军团菌在水体中的增殖、减少气溶胶的产生。在社区军团菌肺炎暴发时，应对附近供水管网、环境水源进行军团菌检测以明确感染源、有效控制疫情。

细菌感染性腹泻在广义上是指由各种细菌引起，以腹泻为主要表现的一组常见肠道传染病，本文是指除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻，属于《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。呈全球性，一般为散发，可暴发流行。临床表现以胃肠道症状为主，轻重不一，多为自限性，但少数可发生严重并发症，甚至死亡。

（一）大肠埃希菌（Escherichia coli）

属于埃希菌属，肠杆菌科，短杆状革兰阴性菌，无芽孢，大多有鞭毛，运动活跃。耐低温。对酸有较强抵抗力，对高温（75℃以上1分钟死亡）和化学消毒剂敏感。与人类腹泻有关的类型：肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、产志贺氏毒素大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌及弥漫黏附性大肠埃希菌。产志贺毒素大肠埃希菌：包括O157∶H7和非157株。近年许多国家暴发流行的出血性结肠炎主要为O157∶H7所致。

（二）耶尔森菌（Yersinia）

革兰阴性菌，无芽孢，兼性厌氧，30～42℃均可生存。可产生热稳定性肠毒素，121℃，30分钟不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中，煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。常见的腹泻病原体菌：小肠结肠炎耶尔森菌。

（三）变型杆菌（Proteus）

肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽孢和荚膜，有周鞭毛，运动活跃、最适温度37℃。产生肠毒素。对外界适应力强，营养要求低，生长繁殖较迅速。在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。

（四）艰难梭菌（Clostridium difficile）

革兰阳性杆菌，专性厌氧，有芽孢。产生肠毒素，包括A和B两种，对酶作用有抵抗力（酶作用24小时后仍保留全部活性），B毒素较A毒素细胞毒性强。是人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。

（五）类志贺邻单胞菌（Plesiomonas shigelloides）

革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽孢和荚膜。与志贺菌有一些共同的生化反应和抗原结构。毒力比志贺菌低得多。不耐高盐。

（六）气单胞菌（Aeromonas）

革兰阴性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽孢。广泛存在于自然界。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞黏附因子、细胞原缩因子等毒力因子。可产生多种胞外酶。

1．传染源：患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传播中有重要意义。

2．传播途径：粪—口途径。密切接触也可传播，可引起医院内腹泻（nosocomial diarrhea）。

3．易感人群：普遍易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群，一般可获得免疫力，但持续时间较短。

4．流行特征：广泛流行于世界各地。全年均可发病，好发于夏、秋季，但耶尔森菌肠炎好发于冬季。可侵犯各年龄，最易感染抵抗力弱的儿童、年老体衰者。可散发、暴发或流行，一般为散发，也可发生暴发流行，危害非常大。

1．分泌性腹泻（产毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、气单胞菌、不凝集弧菌、艰难梭菌）：病原菌进入体内，不入侵肠上皮细胞，在小肠腔内繁殖，黏附于肠黏膜上，释放毒素，刺激肠黏膜分泌H2O和Na+，当分泌量超过肠上皮细胞的吸收能力时，出现腹泻。

2．侵袭性腹泻（渗出性腹泻）（沙门菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌、侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌）：病原菌进入体内，利用菌毛入侵肠上皮细胞，在肠上皮细胞内繁殖，分泌外毒素，导致细胞功能障碍和黏膜坏死、溃疡，肠腔内渗透压增高，水、电解吸收障碍。同时产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠蠕动，出现腹泻。

1．分泌性腹泻：空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端黏膜下水肿，隐窝细胞有伪足样突起。艰难梭菌相关性腹泻易形成假膜，是确诊依据之一。

2．侵袭性腹泻：小肠末端和结肠黏膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的膜样囊泡增多和核固缩，上皮细胞内可见病原菌，严重时可引起全身感染或菌血症。EHECO157∶H7除作用于肠上皮细胞外，还作用于血管内皮细胞、肾脏、脾和神经组织细胞等，引起多脏器、组织受累。

潜伏期数小时至数天、数周，多急性起病。临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数可多至十几、二十多次，粪便呈水样便、黏膜便、脓血便，分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛。常伴有畏寒、发热、乏力、头晕等表现，严重者可休克。病程数天至1～2周，常为自限性。病程超过14天的腹泻，称为迁延性腹泻。

1．产志贺毒素大肠埃希菌感染：有不洁饮食史。急性起病，轻者水样泻，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后出现血性便，极易被误诊为痢疾。严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜、脑神经障碍等，危及生命，死亡率达5%～10%。

2．耶尔森菌感染“冰箱病”：婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主。起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为2～3天，腹泻一般1～2天，重者1～2周。多为水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见，可局限在右下腹，可伴肌紧张和反跳痛，易误诊为阑尾炎。虽然小肠结肠炎耶尔森菌感染属于自限性疾病，但值得关注的是由它感染会引发多种肠外疾病，如结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎。

3．变形杆菌感染：条件致病菌，院内感染的常见机会致病菌。主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹部和脐周，腹泻轻者每日数次，重者20～30次。可引起多种感染（尿路感染、胃肠炎、心内膜炎、脓毒症）。

4．医院内腹泻：多由艰难梭菌引起，成为艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因。大多数表现轻到中度水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛。严重者也见黏液便，可并发脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔，死亡率为2%～5%（老年或衰弱者可达10%～20%，甚至高达80%）。死亡相关的唯一原因是延误诊断。

5．旅游者腹泻：细菌占61%，肠毒素性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等。起病较急，40%腹泻症状轻微，重者出现明显腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心以及发热等症状。

6．AIDS相关性腹泻：AIDS病程中30%～80%有腹泻表现，其中细菌性腹泻为主要病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、鸟分枝杆菌、艰难梭菌、侵袭性大肠埃希菌等。腹泻常是AIDS的首发症状和死亡原因，常伴有发热、周身不适、恶心、呕吐、厌食和体重下降等症状。

急性腹泻的病程一般不超过两周，慢性腹泻通常持续数周或数月。

1．内环境紊乱：脱水、酸中毒、电解质失衡。

2．菌血症：常见于沙门菌、胎儿弯曲菌引起。

3．溶血性尿毒综合征：常发生于腹泻开始后的1～2周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常，部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，大约数小时或12小时后出现痉挛、昏睡等症状。

4．吉兰-巴雷综合征（GBS）：常见于弯曲菌腹泻引起。表现为急性或亚急性的四肢对称性迟缓性瘫痪。

5．反应性关节炎和虹膜炎：常见于弯曲菌、沙门菌、福氏志贺菌及耶尔森菌。

6．感染后肠易激综合征：腹泻开始后5～15天。

7．其他：肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血小板减少性紫癜。

【实验室检查】

1．外周血常规检查：白细胞升高或正常，中性粒细胞增多或伴核左移。

2．粪便常规：肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。

3．粪便培养：确诊依据。提高阳性率需注意。

4．免疫学检查、核酸检测。

【诊断及鉴别诊断】

1．流行病学资料：包括发病季节、地区、年龄、有无不洁饮食史，集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用等。

2．临床表现：症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。

3．实验室检查：确诊依赖于粪便病原菌的分离培养及特异性检查。

（二）鉴别诊断

1．其他感染性腹泻鉴别：如病毒、真菌、寄生虫引起的腹泻。

2．其他非感染性腹泻鉴别：如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤性腹泻及功能性腹泻。

（一）一般及对症治疗

1．一般不禁食，可进流食或半流食，暂时停饮乳制品（引起高渗性腹泻）。

2．腹泻频繁，伴有呕吐和高热等严重感染中毒症状者，应卧床休息、禁食，多饮水。

3．腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物，但慎用或禁用阿片制剂（强烈抑制肠蠕动使肠毒素易被吸收而加重中毒或诱发中毒性巨结肠）。

4．小檗碱（黄连素）具有良好的收敛和轻微抑菌作用，对于细菌性腹泻有一定作用。

（二）补充水和电解质

1．口服补液盐（oral rehydration salts，ORS）治疗：适用于急性腹泻轻、中度脱水及重度脱水的辅助治疗。WHO推荐的ORS配方：Na+75mmol/L、Cl-65mmol/L、K+20mmol/L、枸橼酸根10mmol/L、葡萄糖75mmol/L。

2．静脉补液疗法：适用于重症腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者。补液推荐用乳酸林格氏液，最初应快速静脉补液，遵循补液的基本原则；继发酸中毒者静脉给予5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠；当患者脱水纠正、呕吐好转后即改为口服补液。

3．补锌：可以降低腹泻的病程和严重程度，以及脱水的危险。

（三）抗菌治疗

1．耶尔森菌轻症多为自限性，不必应用抗菌药。

2．侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠埃希菌可选用喹诺酮类或磺胺类。

3．肠出血性大肠埃希菌O157患者和疑似患者禁止使用抗生素（抗生素会促进VT毒素的释放），疫区内的其他一般腹泻患者应慎用抗生素。

4．CDAD轻症停用抗生素即可使正常菌群恢复，症状缓解；若停用抗菌药后腹泻持续48小时或72小时以上者，应使用抗菌药（甲硝唑、万古霉素）。

5．AIDS相关性腹泻应及时早期足量应用抗菌药物（头孢菌素、氟喹诺酮类）。

（四）微生态疗法

1．目的：恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，拮抗病原菌定植侵袭，有利于腹泻的控制。

2．益生菌和益生元。

3．口服活菌制剂应该与抗生素隔2小时左右，以免被杀灭，影响疗效。

1．管理传染源：设置肠道门诊（早发现、早诊断、早隔离、早治疗）。

2．切断传播途径　个人卫生，饮食及饮水卫生管理，媒介昆虫、处理好污物、污水。

保护易感人群　疫苗在研究中。

3．其他预防措施：

（1）医源性的细菌性腹泻的预防：应当隔离患者，严格执行消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止交叉感染。

（2）艰难梭菌最主要的来源为医院环境，因此预防的重点：正确使用抗菌药，尤其是林可霉素、克林霉素、第三代头孢菌素及其他广谱抗菌药等易引起CDAD的药物。

百日咳是由百日咳嗜血杆菌引起的急性呼吸道传染病，以阵发性痉挛性咳嗽及阵咳终末出现鸡鸣样吼声为特征。外周血象中淋巴细胞明显增多。重症或体弱者可并发肺炎、脑病等严重合并症。因咳嗽症状可持续2～3个月之久，故名“百日咳”。

百日咳鲍特菌：G-杆菌，对外界抵抗力弱，严格需氧菌。

1．传染源：人类是其唯一宿主。

家庭内成人患者、潜在感染者、患者出现咳嗽症状的4周内具有传染性，卡他期及痉咳期的前2周传染性最强，传染期可长达6周。

2．传播途径：飞沫传播

3．易感人群：人群普遍易感，＜6月个龄婴儿发病率较其他年龄组明显高。

潜伏期：2～21天，平均7～14天；典型百日咳临床病程：6～12周，或更长。

卡他期：1～2周。

痉咳期：2周～2个月以上。

恢复期：2～3周；婴儿和重症患者易并发肺炎、肺不张、百日咳脑病等。

1．前驱期（卡他期）：从起病至阵发性痉咳的出现，7～10天。患儿出现咳嗽、流涕、打喷嚏、低热、乏力等上呼吸道感染症状，2～3天后退热，但咳嗽日益加重，尤以夜间为甚。

2．痉咳期：患儿出现典型痉咳状态为进入本期的标志，病期2～4周或更长。痉咳表现为突发几十声急促的咳嗽，咳至终末方伴一口深长呼吸及高音调鸡鸣样吼声。痉咳时患儿两眼圆睁、面红耳赤、口唇发绀、舌伸口外、颈静脉怒张、歪腰曲背、缩成一团，痛苦万状。痉咳随黏液痰咳出或胃内容物呕出而告终。如此反复发作每天数次至数十次，日益加重。痉咳常因冷空气刺激、进食、烟熏或情绪激动而诱发。痉咳频繁者出现颜面水肿、球结膜下出血（或鼻出血）、舌系带溃疡等百日咳面容。3个月以内的婴儿表现为阵发性的呼吸暂停、发绀、窒息，如不及时抢救可致死。少数患儿可并发支气管肺炎、肺不张、肺气肿、皮下或纵膈气肿、百日咳面容等。

3．恢复期：痉咳逐渐减轻至停止、咳嗽消失，此期为2～3周。有并发症者迁延数周。

【实验室检查】

1．外周血常规和血涂片检查：外周血白细胞数明显增多，可达（20～50）×109/L，分类以淋巴细胞为主，占0.6～0.8。

2．细菌培养：咳碟法或鼻咽拭子培养出百日咳杆菌。

3．PCR检测：敏感性是细菌培养的2～3倍。应用PCR方法在鼻咽分泌物中可测出百日咳杆菌DNA。2010年美国疾病预防控制中心（CDC）百日咳诊断标准：咳嗽＞2周，合并阵发性咳嗽、吸气性喉鸣或咳嗽后呕吐症状之一者，若PCR阳性，可诊断百日咳。

4．血清学检查：血清百日咳特异性IGM升高，双份血清做凝集试验或补体结合试验，效价呈4倍升高。

5．可进行X线胸片检查，排除其他呼吸道疾病。

【诊断及鉴别诊断】

（一）临床诊断标准

1．0～3个月龄：无热或低热，频率及严重度进行性增加的咳嗽；其中1项：鸡鸣样回声、呼吸暂停或咳嗽后呕吐、发绀、抽搐、肺炎、密切接触长期无热咳嗽的患者。

2．4个月龄～9岁：无热、低热，阵发性咳嗽≥7天，非脓性鼻炎；其中1项：鸡鸣样回声、呼吸暂停或咳嗽后呕吐、发绀、抽搐、肺炎、密切接触长期无热咳嗽的患者。

3．≥10岁：阵发性咳嗽≥2周，非脓性鼻炎，无热；其中1项：鸡鸣样回声、呼吸暂停、发作间期阵发性多汗、咳嗽后呕吐、症状夜间加重。

（二）临床诊断标准+实验室确诊标准之一

1．0～3个月龄：血常规提示白细胞数升高（≥20×109/L）伴淋巴细胞增多（淋巴细胞比例≥60%）。

PCR检出百日咳鲍特菌核酸；培养检出百日咳鲍特菌；发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高（＞2～4倍）。

2．4个月龄～9岁：PCR检出百日咳鲍特菌核酸；培养检出百日咳鲍特菌；免疫接种超过1年后单次ELISA检测PT-IgG滴度出现显著升高（80～100U/mL）；发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高（＞2～4倍）。

3．≥10岁：PCR检出百日咳鲍特菌核酸；培养检出百日咳鲍特菌；免疫接种超过1年后单次ELISA检测PT-IgG滴度出现显著升高（80～100U/mL）；发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高（＞2～4倍）。

（一）抗菌治疗：首选大环内酯类

红霉素　30～50mg/（kg·天），3次/天，静滴/口服，7～14天为1个疗程；

克拉霉素　15mg/（kg·天），2次/天，口服，7天为1个疗程；

罗红霉素　5～10mg/（kg·天），2次/天，口服，7天为1个疗程；

阿奇霉素　＜6月龄：10mg/（kg·天），5天；≥6个月龄：首剂10，后5；

新生儿使用红霉素有肥厚性幽门梗阻风险；阿奇霉素可致心律失常。

绝大多数患儿1个疗程即可；红霉素静滴1个疗程症状无改善，或过敏、不耐受等，可考虑复方新诺明（SMZ-TMP）50mg/（kg·天），2次/天，疗程3～5天；但2个月以下及G6PD缺乏症禁用。

（二）一般治疗

1．呼吸道隔离：至有效抗生素治疗5d；未经治疗的隔离至痉咳后21天。

2．雾化、吸痰。

3．必要时镇静。

4．其他治疗：支气管镜检查及肺泡灌洗；西地那非舒张肺血管；丙种球蛋白：400～500mg/（kg·次），1～2次。

1．管理传染源。无并发症者多在家进行治疗护理，除对家长进行上述治疗外，还应知道家长对患儿实施呼吸道隔离至痉咳后3周。

2．切断传播途径。加强室内通风换气，每天紫外线空气消毒1次，患儿的呼吸道分泌物、呕吐物及其污染的物品随时消毒，衣被暴晒。

3．保护易感者。避免与易感者接触，对接触者医学观察21天，并口服红霉素预防，亦可肌注高价免疫球蛋白2～4mL，5天后重复一次。目前常用白、百、破三联制剂进行预防，出生后3个月、4个月、5个月时各接种一次，0.5mL皮下注射，流行季节可提前到出生后1个月接种。有效保护期为4年，需加强。

猩红热（scarlet fever）是由A组β型链球菌引起的一种急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹后脱屑。少数病人病后可出现变态反应性心、肾、关节损害。

A组β型溶血性链球菌（GAS），也称化脓性链球菌，直径为0.5～2.0μm，革兰染色阳性。刚从体内检出时常有荚膜，无鞭毛、芽孢，易在含血的培养基上生长，产生（β型）溶血。按该细菌细胞壁表面所含抗原的不同，可分为A～U（无I、J）19组，猩红热主要A组引起。

患者和带菌者是主要的传染源。A组β型溶血性链球菌引起的咽峡炎患者，排菌量大且不易被重视，是主要的传染源。

（二）传播途径

主要经空气飞沫传播。也可经皮肤创伤处或产妇产道而引起“外伤型猩红热”或“产科型猩红热”。

（三）人群易感性

普遍易感。感染后抗体可产生抗菌免疫和抗毒素免疫。抗菌免疫主要来自抗M蛋白的抗体，具有型特异性，可抵抗同型菌的侵犯，但对不同型的链球菌感染无保护作用。抗红疹毒素的免疫力较持久，但由于红疹毒素有5种血清型，其间无交叉免疫，若感染另一种红疹毒素的A组链球菌仍可再发。

（四）流行特点

本病多见于温带地区，寒带和热带少见。全年均可发生，但冬、春季多，夏、秋季少。可发生于任何年龄，但以儿童最为多见。本病流行轻重的演变，除与机体免疫力及社会因素有关外，菌种及其毒力变化也起着重要的作用。

猩红热的临床表现主要由化脓性、中毒性和变态反应性病变综合而成，并引起相应的病理变化。

（一）化脓性病变

A组β型溶血性链球菌在LTA的辅助下黏附于黏膜上皮细胞，随后侵入组织引起的炎症。通过M蛋白和细菌荚膜抵抗机体吞噬细胞的作用，在链激酶、透明质酸酶等作用下，使炎症扩散并引起组织坏死。

（二）中毒性病变

链球菌产生的毒素进入血液循环后，引起全身毒血症表现，如发热、头晕、头痛等。红疹毒素使皮肤和黏膜血管弥漫性充血、真皮层充血水肿、上皮细胞增生，白细胞浸润以毛囊周围最明显，形成典型猩红热样皮疹。最后表皮死亡而脱落，形成“脱屑”。黏膜亦可充血，有时呈点状出血，形成“内疹”。肝、脾、淋巴组织等间质血管周围有单核细胞浸润，并有不同的充血及脂肪变性。心肌可有混浊肿胀及变性，严重者可坏死。肾脏常呈间质性炎症。中毒型患者的中枢神经系统可见营养不良变化。

（三）变态反应性病变

个别病例于病程的第2、3周时，可出现变态反应性变化，主要见于心、肾及关节滑囊浆液性炎症。其原因可能是A组链球菌某些型与受感染者心肌、肾小球基底膜或关节滑囊的抗原产生交叉免疫反应，也可能是形成了抗原抗体复合物沉积在上述部位而致免疫损伤。

潜伏期为1～7天，一般为2～3天。

在流行期间大多数患者属于此型。典型临床表现为：

1．发热：多数为持续性，体温可达39℃左右，可伴有头痛、全身不适等全身中毒症状。

2．咽峡炎：表现为咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性渗出液，颌下及颈部淋巴结呈非化脓性炎症改变。

3．皮疹：发热后24小时内开始发疹，始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓延及全身；典型的皮疹为在皮肤上出现均匀分布的弥漫性针尖大小的丘疹，压之褪色，伴有痒感。部分患者可见带黄白色脓头且不易破溃的皮疹，称为“粟粒疹”。严重的患者出现出血性皮疹。在皮肤皱褶，皮疹密集或由于摩擦出血呈紫色线状，称为“线状疹”（又称Pastis线，帕氏线）。如颜面部位仅有充血或出血性黏膜内疹。病程初期舌覆白苔，红肿的乳头凸出于白苔之外，称为“草莓舌”。2～3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，乳头仍凸起，此称“杨梅舌”。多数情况下，皮疹于48小时达高峰，然后按出疹顺序开始消退，2～3天内退尽，但重者可持续1周左右。疹退后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明显，尤以粟粒疹为重，可呈片状脱皮，手、足掌、指（趾）处可呈套状，而面部、躯干称为糠屑状。近年来以轻症患者较多，常常仅有低热、轻度咽痛等症状；皮疹稀少，消退较快，脱屑较轻，但仍可引起变态反应性并发症。

咽峡炎中的化脓性炎症、渗出液多，往往形成脓性假膜，局部黏膜可坏死而形成溃疡。细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎及颈部淋巴结炎，甚至颈部软组织炎，还可引起败血症。目前已罕见。

中毒型临床表现主要为毒血症明显。高热、头痛、剧烈呕吐，甚至神志不清、中毒性心肌炎及感染性休克。咽峡炎不重但皮疹很明显，可为出血性。但若发生休克，则皮疹常变成隐约可见。病死率高，目前亦可少见。

外科型包括产科型，病原菌从伤口或产道侵入而致病，故没有咽峡炎。皮疹首先出现在伤口周围，然后全身蔓延。一般症状较轻，预后也较好。可从伤口分泌物中培养出病原菌。

【实验室检查】

（一）一般检查

1．血象：白细胞总数升高可达（10～20）×109/L，中性粒细胞在80%以上，严重患者可出现中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多占5%～10%。

2．尿液：常规检查一般无明显异常。如果发生肾脏变态反应并发症，则可出现尿蛋白、红细胞、白细胞及管型。

（二）血清学检查

可用免疫荧光法检测咽拭子涂片进行快速诊断。

（三）病原学检查

可用咽拭子或其他病灶的分泌物培养溶血性链球菌。

【诊断及鉴别诊断】

临床上具有猩红热特征性表现，实验室检查白细胞高达（10～20）×109/L，中性粒细胞在80%以上，胞质内可见中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多，可占5%甚至10%。咽拭子、脓液培养获得A组链球菌为确诊依据。结合病史中有与猩红热或咽峡炎患者接触者或当地有流行病学史，有助于诊断。

（二）鉴别诊断

在出皮疹前咽峡炎与一般急性咽峡炎较难鉴别。白喉患者的咽峡炎比猩红热患者轻，假膜较坚韧且不易抹掉。但有时猩红热与白喉可合并存在，细菌学检查有助于诊断。

2．其他发疹性疾病：猩红热皮疹与其他发疹性疾病的鉴别要点如下：

（1）麻疹：有明显的上呼吸道卡他症状。皮疹一般在第4天出现，大小不等，形状不一，呈暗红色斑丘疹，皮疹之间有正常皮肤，面部皮疹特别多。

（2）风疹：起病第1天即出皮疹。开始呈麻疹样，第2天躯干部增多且融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红，此时四肢皮疹仍为麻疹样，面部皮肤与身上一样多。皮疹于发病3天后消退，无脱屑。咽部无炎症，耳后淋巴结常肿大。

（3）药疹：有用药史。皮疹有时可呈多样化表现，既有猩红热皮疹，同时也有荨麻疹样皮疹。皮疹分布不均匀，出疹顺序也不像猩红热那样由上而下，由躯干到四肢。无杨梅舌，除因患者咽峡炎而服药引起药疹者外，一般无咽峡炎症状。

（4）金黄色葡萄球（金葡菌）感染：有些金葡菌能产生红疹毒素，也可以引起猩红热样的皮疹。鉴别主要靠细菌培养。由于此病进展快，预后差，故应提高警惕。应根据药敏试验给予抗生素治疗。

（一）一般治疗

包括急性期卧床休息，呼吸道感染。

（二）病原治疗

目前多数A组链球菌对青霉素较敏感。可用青霉素，每次80万U，2～3/天，肌内注射，连用5～7天。80%左右的患者24小时内即可消退，4天左右咽炎消失，皮疹消退。脓毒型患者应加大剂量到800万～2000万U/天，分2～3次静脉注入，儿童20万U/（kg·天）分2～3次静脉滴入，连用10天，或热退后3天。对青霉素过敏者，可用红霉素，成人剂量为1～2g/天，分4次静脉滴入，儿童剂量为30～50mg/（kg·天），分4次静脉滴入。也可用复方磺胺诺明，成人每天4片，分2次口服，小儿酌减。

（三）对症治疗

若发生感染中毒性休克，要积极补充血容量，纠正酸中毒，给血管活性药等。对已化脓的病灶，必要时给予切开引流或手术治疗。

（一）隔离患者

住院或家庭隔离至咽拭子培养3次阴性，且无化脓性并发症出现，可解除隔离（自治疗日起不少于7天）。收患者时，应按入院先后进行隔离。咽拭子培养持续阳性者应延长隔离期。

（二）接触者的处理

儿童机构发生猩红热患者时，应严密观察接触者（包括儿童及工作人员）7天。认真进行晨间检查，有条件可做咽拭子培养。对可疑猩红热、咽峡炎患者及带菌者，都应给予隔离治疗。疾病流行期间，儿童应避免到公共场所活动。

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性感染性疾病，以肺结核最常见，主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。

结核分枝杆菌（简称结核杆菌）属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，包括人型、牛型、鸟型和鼠型等类型。对人致病的主要为人型（标准株H37Rv），牛型少见。结核杆菌细长而稍弯、两端微钝，约（0.3～0.6）μm×（1～4）μm。无芽胞、无鞭毛、不能活动。该菌严格需氧，呈缓慢分枝生长，一般培养4～6周形成菌落。不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故又称为抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，耐干燥，在干痰中可存活6～8个月；对热、紫外线、乙醇比较敏感；煮沸1分钟、5%～12%甲酚皂（来苏）2～12小时，75%乙醇2分钟均可将其灭活。

结核杆菌菌体含类脂质、蛋白质和多糖类。菌体成分在赋予其抗酸性、多态性和抵抗力强等特性的同时，也和诱导宿主免疫反应及导致结节性病理变化等致病性相关如索状因子（双分枝菌酸海藻糖脂）能抑制白细胞游走，引起慢性肉芽肿；磷脂能促进単核细胞增生，使吞噬细胞转为类上皮细胞，形成结核结节；蜡质D可激发机体产生迟发型超敏反应；菌体蛋白使机体发生变态反应。

在一些特定的条件下，结核杆菌的形态、致病力、药物敏感性等特性可发生改变，如形成L型细菌、产生耐药菌株等。耐药性为结核杆菌重要的生物学特性，按其产生机制可分为选择性突变耐药、适应性耐药、质粒介导耐药及交叉耐药等类型；从细菌流行病学角度可分为原发耐药和继发耐药。耐药的产生主要与基因突变有关，如利福平耐药与rpoB基因突变有关，耐异烟肼与ahpC、inhA、katG基因突变相关。耐药的发生常由不合理的抗菌治疗引起。此外，药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差、HIV感染等也与耐药发生有关。耐药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象。耐药结核病一般分为4类：①单耐药：结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药；②多耐药：结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平；③耐多药（MDR）：结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药；④广泛耐药：结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种耐药。

传染源是排菌的患者和动物（主要是牛）。排菌的开放性肺结核患者是主要传染源。经正规化疗后，随着痰菌排量减少而传染性降低。

（二）传播途径

以空气传播为主。肺结核患者咳嗽、喷嚏排出的结核杆菌悬浮在飞沫核中播散，健康人吸入可致感染；痰干燥结核杆菌随尘埃吸入也可感染。其他途径如饮用带菌的牛奶经消化道感染、患病孕妇母婴传播及经皮肤伤口感染均少见。

（三）易感人群

普遍易感。婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高。社会经济发展水平低下的人群因居住拥挤、营养不良等原因发病率较高。患糖尿病、硅沉着病（矽肺）、恶性肿瘤以及过度劳累、妊娠等易诱发结核病。免疫抑制状态（如器官移植、艾滋病）患者尤其易好发结核病。

（四）流行现状

根据世界卫生组织《2012年全球结核病报告》，结核病仍然是当今一个主要传染病杀手。其流行的主要特点为：①罹患结核病的人数不断下降，但全球负担仍然很重，在2011年有870万新发病例；②估计每年有140万人死于结核病，包括50万名妇女；③尽管非洲和欧洲区尚不能按计划实现到2015年将较1990年病死率减半的目标，但世界卫生组织所有六个区域的新发病例和病死率均有下降；④在应对耐多药结核病方面的进展一直比较缓慢。从世界情况看，估计患病的患者中只有1/5得到诊断。在我国结核病仍是危害我国人民健康和生命的主要传染病，疫情十分严重。据世界卫生组织评估，目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位。中华人民共和国成立以来，我国相继实施了3个全国结核病防治十年规划。特别是从2001年开始，全面推行了现代结核病控制策略，取得了显著成效，结核病疫情上升势头得到有效遏制：2010年全国涂阳肺结核患病率降至66/10万，比2000年下降了61%，提前实现了联合国千年发展目标确定的结核病控制指标。近年来，我国耐多药肺结核危害日益凸显，每年新发患者人数约12万，未来数年内可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势。结核菌/HIV双重感染患者人数持续增加，防治工作更待加强；中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。

（一）临床类型

根据结核病的发病过程和临床特点，结核病可分为以下5型：

1．原发型肺结核（Ⅰ型）：为初次感染后发病的肺结核，也称初染结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核。肺内原发灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大，三者合称原发综合征。X线可仅显示肺门淋巴结或纵隔淋巴结肿大，称为支气管淋巴结结核。此型多见于儿童，偶尔发生于既往未受感染的成年人。原发灶好发于胸膜下通气良好的肺区（如上叶下部和下叶上部）。临床症状轻微，90%以上患者为自限性。

2．血行播散型肺结核（Ⅱ型）：多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童。在成人，原发感染后潜伏于病灶中的结核杆菌进入血液循环或因肺及其他脏器活动性结核病灶侵袭淋巴道而引起，包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型。结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核。临床上有严重的急性中毒症状，常伴结核性脑膜炎等肺外结核。少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。

3．继发型肺结核（Ⅲ型）：由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病，极少数可为外源性再感染所致，是成人肺结核的最常见类型。包括渗出型肺结核、增殖型肺结核、干酪型肺炎、结核球或空洞等表现因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大。好发于肺上叶尖后段或下叶尖段。

4．结核性胸膜炎（Ⅳ型）：是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症，常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分。在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现，以结核性渗出性胸膜炎最常见。

5．肺外结核（Ⅴ型）是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或多个脏器。但其中大多不引发进行性病变，而处于“休眠状态”；当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，才会产生活动性病变引起某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。

（二）症状与体征

结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关。

1．全身症状：发热为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活动和进展。临床多数起病缓慢，长期低热，多见于午后或半晚，可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等。病变扩展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等。可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现。

2．呼吸系统症状：主要表现为：咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。咳嗽是肺结核的常见症状，一般咳嗽轻微干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓性。肺结核患者可有不同程度的咯血。当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，可随呼吸和咳嗽加重。肺实变范围广或干酪性肺炎者有胸部叩诊浊音、支气管呼吸音、细湿啰音等体征。支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣。慢性空洞性肺结核患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管和纵隔移位。渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。大量积液者呼吸困难，呼吸运动受限，胸部语颤及呼吸音减弱或消失等。

3．其他系统表现：淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、瘘管形成等。结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张等表现。结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表现。结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等表现。肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等。肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。

【实验室与辅助检查】

（一）一般检查

外周血白细胞计数一般正常，可有血红蛋白降低。在急性进展期白细胞可增多，重症感染时可发生类白血病样血象。红细胞沉降率可增快，但无特异性。

（二）病原体检查

1．涂片镜检：痰、尿、胸水、粪便等各种分泌物、排泄物以及淋巴结穿刺吸引物涂片可查到抗酸杆菌，但阳性率低。痰涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。

2．病原菌分离：分离培养法检出率高于涂片镜检法，同时可鉴别非结核分枝杆菌，是诊断标准。一般采用改良罗氏培养基，培养时间4～6周。BACTEC培养检测系统是采用放射技术快速培养，进行药敏试验和菌型鉴定的方法。该法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率约10%，检测时间也明显缩短。

3．特异性核酸检测：核酸探针、PCR及DNA印迹杂交等可测结核杆菌DNA。PCR可测出1～100fg纯化结核杆菌DNA，相当于1～20个结核杆菌。实时定量PCR（real-time PCR）使扩增和检测同步进行，效果较好，但亦有假阳性。基因芯片技术也已用于结核杆菌鉴定、耐药性检测、基因组分析等。

（三）免疫学检测

1．结核菌素皮肤试验：结核菌素是结核杆菌的特异代谢产物，是鉴定人体是否感染结核杆菌和感染反应程度的一种生物制剂，包括旧结核菌素（OT）和结核杆菌纯蛋白衍化物（PPD）。我国应用的PPD主要有两种，一种是人结核杆菌制成的PPD-C，另一种是卡介苗（BCG）制成的BCG PPD。以PPD 5IU（0.1mL）于前臂皮内注射，72小时后观察注射部位皮肤硬结直径：直径5～9mm为弱阳性；10～19mm为阳性反应，提示结核杆菌感染；成人强阳性（硬结节直径≥20mm或＜20mm但有水疱或坏死）提示活动性结核病可能。

2．血清学诊断：随着对分枝杆菌分子生物学和免疫学研究的深入，酶联免疫吸附试验、斑点免疫渗滤试验、间接荧光法、免疫印迹法和蛋白芯片等方法已应用于临床，检测血清、痰液、胸水等体液中相关抗体。近年来，采用ELISA/ELISPOT（酶联免疫吸附/酶联免疫斑点）方法定量检测全血/外周血单核细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放γ-干扰素的水平，用于诊断潜伏性结核分枝杆菌感染以及结核病，即γ-干扰素释放试验（IGRA）。目前已有两种较为成熟的方法，即Quanti FERON-TB GOLD试验（QFT-G）和T-SPOTTB试验，其对应的方法和试剂盒被美国FDA批准应用于临床。该方法具备灵敏、特异、快速的优点；缺点是操作较复杂，需特殊仪器设备，试剂费用较贵。

（四）影像学检查

影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括X线胸透、胸片、CT等，有助于对病变部位、范围、性质、演变情况和治疗效果做出判断。X线胸片可见斑点状、密度较高、边缘清楚的结节影，或云雾状、密度较淡、边界模糊的渗出灶或环形透光的空洞。CT显示纵隔肺门淋巴结、肺隐蔽区病灶与结节、空洞、钙化、支气管扩张等。

（五）内镜检查

内镜检查包括支气管镜、胸腔镜、电子肠镜、腹腔镜、膀胱镜等，对某些结核病可提供病原学和病理学诊断。

（六）活体组织检查

对不排菌的肺结核以及与外界不相通的脏器结核病，如淋巴结、骨、关节、肝、脾等，可通过活体组织来进行病原学和病理学诊断。

肺结核可并发气胸、脓气胸、支气管扩张、肺不张和肺源性心脏病等；结核性脑膜炎可并发脑疝、癫痫等；结核性心包炎可有心包缩窄、循环障碍等；肠结核可并发肠粘连、肠梗阻及肠出血等；生殖系统结核可并发不孕、不育等。

（一）肺结核的诊断

肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现与实验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据为胸部X线、CT检查以及痰菌检查。出现下列情况应警惕本病的可能：①反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰，或呼吸道感染正规抗菌治疗3周以上仍无效；②痰中带血或咯血；③长期发热（常为午后低热），可伴盗汗、乏力、体重减轻、月经失调；④肩胛区湿啰音或哮鸣音；⑤结节性红斑、关节疼痛、泡性结膜炎等表现而无免疫性疾病依据；⑥有渗出性胸膜炎、肛瘘或长期淋巴结肿大等病史；⑦密切接触开放性肺结核的婴儿或儿童等。

菌阴肺结核是指3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BALF检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧条中任何1项可确诊。诊断肺结核时，并应注明病变范围（左侧、右侧或双侧）、痰菌和初治与复治情况。

根据症状、肺部X线及痰菌综合判断结核病变活动性。下列情况之一为进展期：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转。稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查1次）连续6次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性1年以上。

（二）肺外结核的诊断

肺外结核由于发病的部位不同，会出现不同的症状和体征，且结核分枝杆菌的检出率低。因此，肺外结核的诊断应综合分析临床表现、治疗效果和辅助检查，必要时可通过各种途径的活检，经病理学证实确诊。

各种浆膜腔结核主要结合临床表现、浆液性渗出液化验检查等综合分析做出诊断。结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。肠结核者胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断。骨关节及泌尿生殖系统等结核的诊断主要根据临床表现和影像学检查。淋巴结、肝、脾等结核病依赖于活体组织病理检查确诊。

结核病临床表现多种多样，易与许多疾病相混淆，临床应结合症状、体征、影像学及实验室资料作全面分析。

支原体、细菌性肺炎的胸部X线表现可与肺结核相似。支原体肺炎可在2～3周好转。细菌性肺炎常急起高热、胸痛、肺部大片炎症，须与干酪性肺炎相鉴别。前者痰可培养分离出致病菌，有效抗菌治疗2～3周炎症消失。

肺结核空洞须与肺脓肿相鉴别，后者起病较急、发热高、脓痰多、血白细胞及中性粒细胞增高、痰细菌培养阳性。空洞型肺结核继发细菌感染应注意与慢性肺脓肿相鉴别。

中央型肺癌常有痰中带血、肺门阴影等，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影应与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上男性，有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦，无明显毒血症状。胸部影像学、脱落细胞检查、支气管镜与活检有助于鉴别。

（四）支气管扩张

应与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。痰查抗酸杆菌阴性、支气管碘油造影或胸部CT检查有助于鉴别。

（五）其他疾病

某些发热性疾病如伤寒、败血症、淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处，应注意鉴别诊断。结肠癌、克罗恩病等肠道疾病与肠结核相似，肠镜检查有助于鉴别诊断。肝、脾、肾等器官疾病应根据相应临床表现同肺外结核病相鉴别。

早期诊断、正规治疗多可痊愈。随着MDR-TB的出现以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治疗难度加大。

结核病的治疗主要包括抗结核化学药物治疗、对症治疗和手术治疗，其中化疗是治疗和控制疾病、防止传播的主要手段。

（一）化学药物治疗

1．化学药物：目前国际上通用的抗结核药物有十余种，WHO制定的一线药物为异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是杀菌药，是治疗的首选。抗结核药物的主要种类、常用剂量及毒副作用见表4-13。

2．化疗方案：原则为早期、规则、全程、联合、适量。整个化疗分为强化和巩固两个阶段。具体方案后文有详细描述。

（1）初治：指新发病或抗结核化疗正规疗程未满或不规则化疗未满1个月者。方案为：强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示月数，药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFIN AH（B1I-ATER：卫北特、RIFINAH：卫非宁）。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案延长1个月，总疗程6个月不变（巩固期缩短1个月）。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。粟粒型肺结核（无结核性胸膜炎）上述方案疗程可延长，不采用间歇治疗方案，强化期3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程9～12个月。痰菌阴性肺结核可在上述方案强化期删除SM或EMB。

（2）复治：指初治失败、正规足够疗程后痰菌复阳、不规律化疗超过1个月及慢性排菌者。复治方案：强化期3个月/巩固期5个月。常用方案为：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。复治应根据药敏试验进行，对上述方案无效的排菌病例可参考MDR-TB方案用药。慢性排菌者上述方案多无效，必要时可手术治疗。

（3）MDR-TB的治疗：耐多药结核病主要来源于复治失败或复发的慢性病例。化疗方案的制订必须以实验室提供的药物敏感试验的结果为基础，或地区耐药监测资料为依据。同时必须了解患者既往的治疗经过和用药状况，才可准确选择二线药。在未获得药敏结果前均以患者的既往用药史或地区耐药资料作为选择药物和确定方案的依据，获得药敏结果后进行调整。

对于耐INH、RFP两种或两种以上药物的肺结核，主张每天用药，疗程延长至21个月。WHO推荐一线和二线药物可以混合用于治疗MDR-TB。一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据药敏情况选用。MDR-TB主要用二线药物治疗，包括：①氨基糖苷类：阿米卡星（AMK）和卷曲霉素（CPM）等；②硫胺类：丙硫异烟胺（PTH）、乙硫异烟胺（1314TH）等；③氟喹诺酮：氧氟沙星（OFLX）和左氧氟沙星；④环丝氨酸：对神经系统损害大，应用范围受限制；⑤对氨基水杨酸钠（PAS）：为抑菌药物，可预防其他药物产生耐药性；⑥利福布汀（RBT）：耐RFP菌株部分对其敏感；⑦异烟肼对氨基水杨酸盐（帕司烟肼）：耐INH菌株中部分对其敏感。

未获得（或缺乏）药敏试验结果而临床考虑MDR-TB时，可使用方案为强化期AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX联合，巩固期TH+OFLX联合，强化期至少3个月，巩固期至少18个月，总疗程超过21个月。获得药敏试验结果后，可在上述方案基础上酌情调整，保证3种以上敏感药物。对病变范围局限。化疗4个月痰菌不阴转，或只对2～3种效果较差的药物敏感，有手术适应证者应手术治疗。

（4）注意事项：临床治疗方案的制订应注意个体化。肺外结核参照肺结核方案，骨关节结核、结核性脑膜炎等疗程较其延长。化疗时应密切观察治疗反应和病情、痰菌变化。定期复查肝、肾功能，尤其有肝病史或HBV、HCV感染者应根据肝功能情况，适时调整治疗方案。

（5）药物性肝损害的防治：药物性肝损害是抗结核治疗的常见不良反应，对人体影响较大，是结核患者终止化疗的最常见原因之一。防治抗结核药物引起的肝损害应注意以下几点：①抗结核化疗前应对患者的肝功能进行评估，常规检查肝功能、HBsAg，结合患者的病情，制订安全、有效的方案；②对可能发生药物性肝损害的高危人群（如慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、各种原因引起的肝硬化、老年患者、合并用有导致肝脏损害的其他药物等）制订化疗方案时应充分考虑患者肝功能的耐受性，尽量选用肝损害小的药物短程使用；③对既往有明确的抗结核药物肝损害病史的患者，应避免再度给予相同的药物；④抗结核化疗期间应定期监测肝功能。一般用药初期应1～2周检查肝功能，治疗过程中每个月至少复查1次肝功能。若患者出现食欲缺乏、恶心、呕吐、厌油，肝区疼痛、巩膜黄染等症状时，应及时复查肝功能。高危人群应缩短检查周期，加强肝功能监测；⑤一旦药物性肝损害诊断明确，则应根据受损程度作出相应处理。肝功能轻度损伤时可在保肝治疗的基础下，适当调整抗结核化疗方案。若患者出现肝功能明显损伤，或伴有持续性恶心、呕吐、黄疸等症状，或肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性粒细胞增多等表现时，应及时停用抗结核药物，并予以积极护肝治疗。

（二）对症治疗

中毒症状重者卧床休息，予以进食富含营养及多种维生素的食物。

对高热、咯血、胸痛、失眠及盗汗者，给予相应处理。急性粟粒型肺结核合并浆膜渗出伴严重毒血症状，在有效抗结核治疗的同时，肾上腺皮质激素有助于改善症状、促进渗出液吸收，减少粘连。

（三）手术治疗

手术指征为：经正规抗结核治疗9～12个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞；单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或肺化脓症；慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘内科治疗无效；反复多量咯血不能控制等。

（一）控制传染源

加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核患者。直接督导下短程化疗（DOTS）是控制本病的关键。

（二）切断传播途径

管理好患者的痰液。用2%煤酚皂或1%甲醛（2小时）消毒，污染物阳光暴晒。

（三）保护易感人群

新生儿出生时接种卡介苗后可获免疫力，但不提倡复种。对儿童、青少年或H1V感染者等有感染结核杆菌好发因素而结核杆菌素试验阳性者，酌情预防用药。如每天INH300mg，儿童每天5～10mg/kg，1次顿服，疗程6～12个月。疑耐INH结核杆菌感染可用OFLX和EMB（或PAZ）预防。

败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性血流感染。主要的临床表现为：高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变。

菌血症：少量细菌入血在血流中短暂出现的现象，未引起明显毒血症者称为菌血症。

脓毒血症：是指由感染引起的全身炎症反应综合征。按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。

严重脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。

脓毒性休克：是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。

脓毒症的诊断标准：感染：已证明或疑似的感染，同时含有下列某些征象：一般特点：发热或者体温过低，心动过速，呼吸急促，精神状态改变。

无法解释的高糖血症；炎症参数：白细胞过多或者过少，C反应蛋白（CRP）增高（比正常高2个标准差），降钙素原（PCT）增高（比正常高2个标准差）；组织灌注参数：无法解释的高乳酸血症，毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑；器官功能障碍参数：无法解释的低氧血症。

急性少尿，凝血异常，肠梗阻，高胆红素血症，血小板减少。

全身炎症反应综合征（SIRS）：指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应。临床上符合以下两条或两条以上：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/分或二氧化碳分压＜32mmHg；④白细胞计数＞12×109/L或未成熟细胞＞10%等。

血流感染：血流感染是导致败血症的重要过程，可以继发于身体特定部位的感染灶，当未发现明确感染灶时也可认为是原发感染。可划分为社区获得性血流感染与医院内血流感染。由血管内导管置入引起的导管相关性血流感染是主要的医院内血流感染。

MRSA、MRSE的知识：MRSA——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSE——耐甲氧西林表皮葡萄球菌。“耐甲氧西林”是指对所有耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和双氯西林）耐药而且对所有β-内酰胺类抗生素耐药，包括所有头孢菌素、含酶抑制剂的头孢菌素、亚胺培南。另外，甲氧西林耐药的出现通常伴随着四环素、红霉素、克林霉素和氨基糖苷类抗生素的耐药。所以现在临床医生和微生物学家把MRSA/MRSE列为“多重耐药葡萄球菌”。药敏实验中葡萄球菌如果对苯唑西林耐药即为MRSA/MRSE。这些菌株对目前所有的β-内酰胺类抗生素耐药。目前对MRSA、MRSE和肠球菌属的严重感染，万古霉素是治疗的首要选择。

（一）革兰阳性球菌

1．葡萄球菌：最常见的致病菌。

2．链球菌：肺炎链球菌可引起免疫缺陷者及老年人发生败血症。

3．肠球菌：占院内感染败血症的10%。

（二）革兰阴性球菌

1．大肠埃希菌：最常见致病菌。

2．铜绿假单胞菌：院内感染败血症常见致病菌。

4．变性杆菌属：主要为奇异变性杆菌。

5．肠杆菌属：产气杆菌。

6．其他：近年产ESBLs的肺炎克雷伯菌，多重耐药或泛耐药菌或极端耐药的铜绿假单胞菌、溶血/鲍曼不动杆菌等所致败血症有增多趋势；产新德里金属β内酰胺酶-1的“超级细菌（superbug）”除对替加环素和多黏菌素外几乎全部抗菌药耐药，治疗困难。

（三）厌氧菌：占败血症病原的5%～7%

1．脆弱类杆菌：最常见。

2．梭状芽孢杆菌。

3．消化球菌和消化链球菌。

4．产气夹膜杆菌。

1．白色念珠菌：最常见。

2．热带念珠菌、毛霉菌。

3．肝、肾等器官移植后及恶性肿瘤患者可发生曲霉菌败血症。

（五）其他细菌

少数病例在同一血标本或3日内从同一病人血标本培养分离出两种或两种以上致病菌称为复数菌败血症。

【发病机制与病理解剖】

（一）发病机制

1．人体防御功能：各种原因所致的机体防御免疫功能下降是败血症最重要的诱因。

2．病原因素：外毒素：革兰阳性细菌生长过程中可分泌针对机体靶细胞有毒性作用的蛋白质物质，即外毒素。

（二）病理改变：组织和脏器的细胞变性、水肿、坏死和脂肪变性；皮肤和黏膜瘀点和皮疹迁徙性脓肿；肝脾大。

败血症无特异的临床表现；无明确潜伏期，外伤性、手术后、挤压疮疖等除外。

（一）败血症共同表现

1．毒血症状：常有寒战、高热，多为弛张热或间歇热型，少数为稽留热、不规则热或双峰热，伴全身不适、头痛、肌肉及关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。可有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状。严重败血症出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克及DIC等。

2．皮疹：以瘀点最常见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量不多。也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹、烫伤样皮疹等，以球菌所致多见。坏死样皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。

3．关节损害：多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，主要表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。

4．肝脾大：常仅为轻度增大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，伴压痛，也可有黄疸。

5．原发病灶：常见的原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，褥疮，呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染，开放性创伤感染等。

6．迁徙性病灶：多见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。自第2周起，可不断出现转移性脓肿。常见转移性病灶有皮下（腰背、四肢的皮下及深部软组织）脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎及心包炎等。少数病例可发生急性或亚急性感染性心内膜炎。

（二）常见败血症临床特点

1．革兰阳性球菌败血症：金葡菌败血症：①男性青壮年多见，病前健康状况好；②原发病灶以皮肤疖痈、破口或扭伤等多见；③起病急，临床表现典型，寒战、高热，体温可达39～41℃；皮疹多见，常为多形性；20%的人关节症状明显，大关节，红肿痛；④迁徙性损害是金葡菌败血症最突出的特点：约50%的患者出血迁徙性病灶，以肺脓肿、肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎及皮下脓肿多见。8%的患者可出现心内膜炎；⑤感染性休克少见；⑥耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：毒力和致病力同其他金葡菌，常见于医院内、免疫缺陷、大手术、老年人。

表葡菌败血症：常见于院内感染、体内异物。多为医院内感染，常见于体内异物留置后。表葡菌耐药严重，也有MRSE的菌株。在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中菌株数明显增多，易引起全身感染。

2．革兰阴性杆菌败血症：①患者一般情况差，免疫功能低下，院内感染多见；②入侵途径以泌尿生殖道、肠道和胆道等为主，肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单孢菌常由呼吸道入侵；③双峰热、相对缓脉多见，T可不高；④迁徙病灶少见；⑤40%的患者可发生感染性休克；⑥易发生DIC、多器官功能衰竭。

3．厌氧菌败血症

（1）占败血症致病菌的7%～20%，主要致病菌为脆弱类杆菌。

（2）有严重的基础疾病：肝硬化、动脉硬化、糖尿病、肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡、新生儿。

（3）入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽。

（4）易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害，局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊腐臭气味。

（5）可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰竭。

（6）症状虽与需氧菌相似，轻者症状轻微，重者可呈暴发型，部分出现溶血或DIC。

（1）多为院内感染，常发生于有严重的基础疾病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素或化疗等的患者。

（2）大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血症较轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量抗生素后未被控制时应考虑本病的可能。

（三）特殊类型败血症

1．老年人败血症：致病菌以大肠埃希菌、克雷白菌等革兰阴性菌、厌氧菌为主。肺部感染者较青年人多。褥疮侵入者多见，易并发心内膜炎。由于主要功能器官降低，可因心、肺、脑、肾功能障碍而死亡。

2．新生儿败血症：多由母亲产道感染吸入感染羊水或脐带、皮肤等感染而入侵，病原菌以大肠埃希菌、B组溶血性链球菌为主。主要表现为食欲减退、呕吐、腹胀、神经萎缩、呼吸困难、黄疸、惊厥等。仅部分患儿有发热。由于新生儿血-脑脊液屏障功能不健全，容易并发中枢神经系统感染。

3．烧伤败血症：大面积烧伤后常发生败血症，早期多为单一细菌感染，晚期常为多种细菌混合感染，也可为真菌所致。多发生于烧伤后2周，也可发于烧伤后第2日，创面肉芽肿形成后败血症发生机会减少。常见致病菌为金葡球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌。临床表现较一般败血症为重，可为过高热（＞42℃）或低体温，多为弛张热，心动过速明显，可发生中毒性心肌炎、中毒性肝炎及休克等。常出现麻痹性肠梗阻或意识障碍。

4．医院感染败血症：占败血症病理30%～60%。多有恶性肿瘤等严重基础疾病，　或曾接受过胸腔、心脏、腹部、盆腔等较大手术治疗或介入性检查操作，或长期应用免疫抑制剂，或不合理使用广谱抗生素等。病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌属、阴沟肠杆菌等革兰阴性耐药菌为主，革兰阳性球菌中MRSA、MRCNS较多见，真菌（尤其白色念珠菌）引起者逐年增加。临床表现常因基础疾病症状掩盖而不典型，可发热（T＞38℃）或低温（T＜36℃）、寒战，白细胞增多或正常，医院感染败血症预后差，病死率高。

【实验室检查】

（一）一般检查

1．血白细胞增高，多为（10～30）×109/L。中性粒细胞增高，可有明显核左移及细胞内中毒颗粒。

2．免疫反应差及少数革兰阴性菌败血症白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增高。

（二）病原学检查：确诊依据

1．血培养：最重要。

2．骨髓培养：阳性率较血培养高。

（三）其他检查

血清真菌细胞壁成分1，3-β-D葡聚糖（glucan，G）检测（G试验）有助于真菌败血症诊断。曲霉细胞壁半乳甘露聚糖抗原（GM试验）对曲霉败血症诊断有参考意义。鲎溶解物试验（LLT）可检测血清等标本中的内毒素。

败血症可并发肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝脏损害及肠麻痹等。20%～45%的严重败血症可并发ARDS，革兰阳性细菌败血症可并发多出脓肿及化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎等。革兰阴性杆菌败血症常并发感染性休克及DIC。

（一）诊断依据

1．流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，或胆道、肠道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基础疾病。

2．临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及其典型症状。

3．体格检查：躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜处常见皮疹，关节损害，肝脾肿大。

4．实验室检查：血象，WBC增多，（10～30）×109/L，中性白细胞比例增高，可出现核左移及细胞内中毒颗粒。机体反应差及少部分革兰阴性杆菌败血症WBC不高，但中性仍高。

（二）疑诊：急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染。

（三）确诊：某一局灶经感染有效治疗后病情加重如出现皮疹、关节炎、肝脾大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断成立，确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌。

1．起病缓，无寒战，有相对缓脉、玫瑰疹。

2．中性粒细胞常减少。

3．在外就餐史。

4．确诊有赖于分离病原菌。

（二）粟粒型肺结核

1．有结核病史或有与结核病患者接触史。

2．发热不规则常伴盗汗。

3．X线摄片肺部有粟粒样阴影。

4．抗结核治疗有效。

（三）恶性组织细胞病（恶组）

1．本病病情进展较快。

2．有明显贫血、出血。

3．血片或骨髓片可找到异常组织细胞。

4．抗生素治疗无效。

（四）Still’s病

1．为变态反应性疾病，高热，T＞40℃，关节痛、咽痛，淋巴结及肝脾大，白血病、中性粒细胞增高，且可有缓解期，病程长达数日或数周，毒血症状轻。

2．皮疹短暂且反复出现。

3．血培养阴性。

4．抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素和吲哚美辛有效。

败血症的病死率高，平均为30%～40%。不同病菌所致败血症的病死率各不相同，革兰阴性杆菌败血症者较高。医院内感染败血症病死率高于院外感染者。真菌败血症和铜绿假单胞菌败血症的病死率可达40%～80%。

（一）病原治疗

1．病原治疗原则

败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。应联合治疗；静脉给药；剂量要足够；抗菌治疗应选用杀菌剂；疗程宜较长，一般3周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药7～10天。

2．常见败血症的病原治疗

（1）可达治疗量范围高限。

（2）一般为两周左右。

（3）有原发灶或转移性感染病灶者，用至体温正常和感染症状、体征消失后5～10天。

（4）合并感染性心内膜炎者疗程4～6周。

（二）综合治疗

1．去除使全身或局部免疫防御功能降低的诱因。

2．治疗原发性或迁徙性化脓性病灶。

4．丙种球蛋白静注提高体液免疫。

5．激素治疗中毒性脑病、心肌炎等。

6．高压氧舱治疗厌氧菌败血症。

7．加强营养支持治疗。

8．抗内毒素单克隆抗体。

9．抗TNF-α单克隆抗体。

（三）严重脓毒血症、脓毒症休克（感染性休克）治疗策略

（1）早期复苏：一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标：

①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；

②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；

③尿量≥0.5mL/（kg·h）；

④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）分别是≥70%或≥65%。

（2）早期目标导向性治疗

早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。

目标：是指在诊断严重脓毒症（脓毒症休克）后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡。

指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏。

治疗：液体复苏采取的措施：严重脓毒症和（或）脓毒症休克患者经补液20～40mL/kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高（≥4mmol/L），即开始进行EGDT。

第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸；

第2步：中心静脉插管、动脉插管；

第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达8～12mmHg（即在30分钟内，给予500～1000mL的晶体液或300～500mL胶体），机械通气和心室顺应性降低的患者推荐CVP12～15mmHg，腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP12～15mmHg作为复苏目标。经充分液体复苏，心脏指数可改善25%～40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正；

第5步：升压药：充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP≥65mmHg。也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP≥65mmHg，同时继续补液直到CVP达标；

第6步：输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和（或）输注多巴酚丁胺［最大剂量至20μg/kg·min）］以达到复苏目标；适应证：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内CVP已达8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%或65%。

在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率。

几点强调：推荐在复苏中首先选用晶体液，不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害），还需大量晶体液时，可加白蛋白，有低血容量时，初始的液体至少要达到30mL/kg。

2．血管活性药物的应用

VIP方案：V Ventilation——足够的氧合。

I Infusion——液体，血液。

P Pump——必要时使用血管活性药物。

（1）最初复苏首先纠正动脉低血压：

升压药：去甲肾上腺素，阿拉明，去氧肾上腺素，美芬丁胺，血管紧张素Ⅱ。

心输出量的维持：异丙肾上腺素。

多巴胺：血管收缩和正性肌力作用。

血管加压素：标准血管升压疗法的补充。

维持中心静脉氧饱和度（SvO2）＞70%。

（2）血管升压药：运用血管升压药时建议维持MAP≥65mmHg

①推荐去甲肾上腺素2-20μg/（kg·min）或多巴胺5-20μg/（kg·min）为脓毒症患者一线升压药；

②去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP（中心静脉导管给药）；

③脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素1～10μg／min常考虑作为最后的治疗手段。

（3）正性肌力药治疗：心脏充盈压升高，心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺；多巴酚丁胺具有选择性β1肾上腺素能效应，在2～28μg/（kg·min）剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率。是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP＜65mmHg和心率＜120次／min者。

（4）糖皮质激素的应用：当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时可考虑静脉使用氢化可的松；氢化可的松优于地塞米松，一旦不需要使用升压药，应停用激素治疗；氢化可的松的剂量不应超过300mg/d。

（5）血液制品的应用：严重脓毒症患者，当血小板计数＜5×109／L时，无论有无明显出血均需要输注血小板；血小板计数（5～30）×109／L并有明显出血风险时可考虑输注血小板；在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平50×109/L。

（6）血糖控制在严重脓毒症中的应用：严重脓毒症和高血糖患者进入ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平；应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3mmol/L；慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平。

（7）肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用：对于重症感染和急性肾衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗或间歇性血液透析，二者等效；应用连续肾脏替代治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理。

常见传染病诊疗手册

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